医心评论邹彤植入性和可穿戴性心功能评

文/医院

编者按：几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，人类寿命的延长带来了更多的心衰，心衰严重时会威胁生命。鉴于心衰监测的趋势方式越来越多元化，植入性器械和可穿戴式除颤器也成为监测发展中重要的一环。心脏植入式治疗器械是一种自动信息化装置，通过其获得的信息可以对患者进行总体的评估，心脏植入性器械心衰的远程监测和OptiVol?液体潴留状态监测是其中的两种。单纯植入式监测器械CardioMEMs于年FDA获批，通过测量患者的平均肺动脉压和心率评估心功能，CHANPION研究表明了其与传统治疗相比的优势，可改善NYHAⅢ级以上患者的心功能。可穿戴式除颤器ZollLifeVest是连接检测仪和除颤装置的背心，能及时识别心律失常，双相除颤波可连续放5次电击，循证医学证据也有力表明其具有相当的可靠性、安全和有效性。未来发展将会是各种监测手段的结合，以更好地服务患者。

心力衰竭（心衰）是心血管疾病终末常见的综合征。随着人类寿命的延长，慢性心衰患病率日益增长。流行病学资料统计，美国人群中心衰的患病率约为1.5%～2%，目前美国有心衰患者约万。而国内流行病学调查显示中国成人心衰的发病率约为0.9%，据此估计，国人心衰总数约为万。心衰病死率与临床严重程度相关，就中、重度心衰而言，其5年病死率为30%～50%。心衰的治疗包括药物和非药物治疗，而对于治疗前后心功能的评估和监测则直接影响到心衰的诊治全程。

未来心衰监测的趋势已经开始向方式多样化（床旁、植入式、可穿戴式等)、指标多元化（血流动力学指标、心率指标、心律失常指标等）信息网络化和大数据化方向发展，而心衰的监测也将从传统的CCU、病房和门诊的院内监测发展为包括远程监测在内的综合监测和管理模式。

一、心脏植入式治疗器械（CRT，ICD，PM）

心脏植入式治疗器械因其植入患者体内的自动信息化装置，可以获得心衰患者的大量数据，包括：心率变异性，CRT起搏比例，平均心室率和室性心律失常事件发生率，房颤的负荷，胸腔内阻抗的变化等。通过这些信息可以评估患者的活动能力和生活质量、危险程度的分层、与死亡有关的危险因素，以此作为住院率和死亡率的预警参考，及时调整治疗。以下简单介绍两种新技术：

1.心脏植入性器械心衰的远程监测

研究显示，每年7%~26%的门诊病人和CRT患者因心衰需要再住院治疗，再住院的主要原因包括：心律失常（特别是房颤），未按医嘱用药或不恰当饮食导致心功能恶化等，而这些都会通过不同的指标变化体现在植入体内的装置采集的信息上。通过植入器械远程监控可以早期发现以上变化，在症状出现之前采取有效的预防措施；同时可以有效利用医疗资源，为患者提供最佳的针对性治疗；此外，还可以通过电话或就诊及时和患者沟通，帮助患者摆脱植入设备所带来的焦虑情绪。

远程监控的优势在于：（1）早期发现心衰的病情变化；（2）连续监测，增加了对病人的照顾，使病人更有安全感；（3）有效分配医疗资源，避免了不必要的就诊；（4）减少了医生的工作负荷。

2.OptiVol?液体潴留状态监测

心功能恶化时，肺部充血导致，肺循环和胸腔内液体潴留，胸腔内阻抗下降，当肺部水肿消退后，胸腔内阻抗增加。OptiVol?技术通过追踪胸腔内阻抗变化（每日阻抗与患者自身参考阻抗比较），持续追踪液体潴留，以此来指导临床治疗。研究发现，OptiVol?技术阻抗测试监测心衰具有高度敏感性，且假阳性很低。

到目前为止，OptiVol?监测的循证医学依据已经很充分，在超过患者的多中心临床已经证实：（1）OptiVol?监测能预测心衰恶化；（2）经常回顾患者的OptiVolandCardiacCompass?趋势能对心衰患者进行危险分层；（3）OptiVol?监测可以跟踪液体状态的变化而不依赖于患者的顺应性。

二、单纯植入式监测器械（CardioMEMs)

年5月28日，FDA批准了第一个用于心衰患者的无线、植入式血流动力学监测系统——CardioMEMS，用于目标心衰患者的管理并减少心衰相关的住院率，此装置可测量患者的平均肺动脉压和心率，从而评估心功能状况，指导临床治疗。

1.CardioMEMS装置介绍：（图1）（1）经静脉导管置入；（2）装置包括传感器和电子系统两部分；（3）从传感器获取并处理信号，传递信息（肺动脉压，心率）；（4）实现远程无线监测其肺动脉压力；医生通过CardioMEMS网站实时监测。

图1CardioMEMS系统植入示意图

＊（LeftPALowerLobe：左肺动脉下分支SwanBalloon:充气球囊TargetImplantSite：植入靶位置）

2.循证医学证据：（CHAMPION研究） 　　

例患者分为CardioMEMS组和传统治疗对照组，随访半年，结果显示：与对照组相比，6个月时，CardioMEMS组降低住院率30%，校正后年平均住院率降低38%；明显降低肺动脉压，提高患者生活质量，提高心衰患者院外生活时间。结论：通过CardioMEMS监测及时调整心衰治疗可改善NYHAⅢ级以上患者心功能。基于此研究，年FDA顾问小组以6:4微弱投票优势赞成批准该永久植入的诊断装置，认为它有较好的风险获益比，CardioMEMS被批准用于过去1年内有心衰住院史的NYHAⅢ级患者。

三、可穿戴式除颤器（ZollLifeVest，ZOLL公司）

1.设备介绍：（图2）

图2LifeVest?型可穿戴式除颤器

(A)连接监测仪和除颤装置的背心；(B)位于腰部的监测仪在腰部；(C)每个除颤板上有10个自破型导电糊胶囊，ECG监测片；(D)除颤器上有功能键和ECG显示屏。

2.技术特点：（1）心律失常识别时间：5~6秒；（2）通过振动和发光二极管闪烁来警告；（3）声音信号提醒患者及路人即将放电；（4）可通过手控式按钮人为终止电击；（5）1~2秒内完成充电和涂布耦合剂于电极板，然后自动放电；（6）双相除颤波，可连续发放5次电击，能量可达J。

3.循证医学证据（1）一项多中心研究纳入了例患者，80次发作VT/VF事件，首次除颤成功率达到%，证明可穿戴式体外除颤可靠性。（2）另一项大规模多中心研究：6年纳入例，研究对象：心肌梗死后3个月内合并LVEF≤30%患者的研究，其中例患者发生室速/室颤，穿戴式除颤器正确诊断治疗放电次，转复率达到91%，研究结果：证明其安全性和有效性。

4.可穿戴式除颤器目前的适应证为：（1）心肌梗死后早期伴有严重左心功能不全，LVEF＜35%；（2）急诊血管再通治疗后伴有LVEF≤35%的患者；（3）新诊断的非缺血性心肌病且LVEF＜35%；（4）等待心脏移植且具有高危猝死风险患者；（5）由于感染等原因暂不能置入ICD者；（6）猝死家族史合并不明原因晕厥患者的诊断。

5.可穿戴式除颤器注意事项：（1）首先要确保患者学会正确穿戴；（2）必要的宣教：特别是在无可穿戴式除颤器保护时（如洗澡时），怎样进行心源性猝死的识别和救治。

总结：未来心衰监测的趋势应该是院内院外，床旁远程和植入式非植入式监测相结合，覆盖更大的目标人群，同时覆盖更多的医疗机构，能够实现监控立即开始，持续监控，并且达到准确性、灵敏度、可靠性三者合一的大数据监测，从而让更多的心衰患者获益。

医院；卫计委医院心内科主任医师、副教授，硕士研究生导师，兼任卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（心律失常介入）导师、中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、中华医学会心血管分会结构性心脏病学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会基础学组委员、北京医学会心血管分会青年委员。专长为心电生理和心脏起搏治疗及心力衰竭的药物和非药物治疗，曾以访问学者身份赴美国俄克拉荷马大学医学心律失常中心学习，在包括IntJCardiol和JCP等著名国内外专业杂志上发表专业论文数十篇。

来源：《医心评论》年第2期

美编：Amy