心基础快速心房颤动的急诊药物治疗

心房颤动（房颤）是常见的心律失常之一，房颤不但引起临床症状，降低生活质量，也易于发生血栓性疾病，非瓣膜病房颤比窦律患者血栓危险性高五倍。房颤可以引起收缩力下降及引起心动过速型心肌病，多发生在炎症患者和特异性体质及酗酒者。房颤也增加了猝死的风险。房颤伴快心室率不但能引起心悸，严重者会导致血压下降特别对有器质性心脏病（如肥厚性心肌病）或心功能减退患者，甚至晕厥以至于心脏猝死（如房速或房扑伴1:1房室传导或预激综合征伴房颤）。因而，房颤是急诊医生经常碰到需要紧急处理的疾病之一。处理策略是以抗凝治疗为前提，控制心室率为基础，部分患者需要复律治疗，同时兼顾长期治疗。1.抗凝治疗房颤发生缺血性中风的发生率为5-10％，若算上轻度中风则发生率更高。年轻患者，无器质性心脏病的每年房颤脑中风发病率为0.5％，而之前已有脑中风史者年发生率为12％。抗凝治疗不但是房颤治疗的开始，而且贯穿整个房颤治疗的全过程，对于房颤发生48小时内或房颤伴快心室率导致的血液动力学改变均可以在抗凝治疗的基础上急诊复律。1.1血栓栓塞及出血风险评价国内常用评分CHADS2评分系统，而欧美国家选择CHA2DS2VASc评分（表1）。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分；针对年龄区别对待：年龄65-74岁计1分，75岁以上计两分，评价个体化；抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。评分大于或等于2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应症，证据水平A）；评分为1分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ类适应症，证据水平A）；评分0分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应症,证据水平A）。新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。但是严格的抗栓适应症使更多无需抗凝的患者接受了抗凝治疗，例如对于一个65岁的女性房颤患者，CHA2DS2VASc评分2分，按照指南应当华法林抗凝，但是与使用阿司匹林抗凝相比，该患者获益是否大于她所承担的风险（定期监测INR，出血等），甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度。虽然新的评分对抗栓提出了更高、更严的要求，但是在临床实践中亦应该个体化对待。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（INR2-3），若INR值在1.8-2.0之间，血栓发生率仍然高达2倍，而INR小于1.5则视为无效抗凝。指南同时指出房扑患者的抗凝治疗应当与房颤相同（Ⅰ类适应症，证据水平C）。表1CHA2DS2VASc评分a：血管疾病包括心肌梗塞、周围动脉疾病、动脉杂音。在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在本版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分（表2）表2HAS-BLED评分1.2抗凝药物的选择有两个重要不同的处理原则，其一是长期应用抗凝治疗预防中风，其二是在药物或电复律时应用抗凝治疗。长期应用抗凝治疗预防中风已发表的有五个重要的临床研究：Boston(BAATAF)、Canadian(CAFA)、SPINAF、SPAF、Copenhagan(AFASAK)，其INR为1.2-2.5至2.8-4.2。汇总以上五个试验，未用抗凝治疗患者中风发生率为4.5％/年，而应用华法令者为1.4％/年（RRR=68％）。华法令组严重颅内出血率为1.3％/年，对照组为1％/年。之后，EAFT作了二级预防，对三个月内有中风及轻度脑缺血史病人分组应用华法令、阿司匹林及安慰剂。安慰剂组再发率为12％，华法令减少66％（RRR），严重出血率为21％/年，比较风险和受益仍认为华法令的应用有很好的益处。直接比较华法令和阿司匹林的实验是AFASAK、AFASAK-Ⅱ、EAFT、SPAF-Ⅱ等，汇总后认为华法令优于阿司匹林，RRR为36％。华法令出血常见于老年人，临床上应用的INR波动很大，INR≥5.0出血较多，而INR2.0可能无效，通常INR为2.0-3.0。房颤患者约有20％有华法令的相对或绝对禁忌症。根据AFFIRM及RACE试验，无论哪个方案，不用华法令或INR未达标，都有很高的脑中风发生率，因此需要服用抗凝剂。应用阿司匹林加氯吡格雷预防脑中风，还没有关于良好疗效和安全性的报告。近年来，新型抗凝药物（NOACs）的问世为我们药物选择提供了更多选择，其最大优点是不用测定INR。新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班），因其具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、药代动力学清晰、个体差异小等优点而受到广泛







































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