重疾险感染性心内膜炎的深析

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是由病原微生物引起的心内膜或心瓣膜的炎症性疾病。近年来，随着IE的病原学、流行病学、临床表现的变化，发病率呈上升趋势。据流行病学研究报道年发病率约有2～15例／10万人，死亡率高达14％～46％。IE是一种危及生命的疾病，大部分人对IE没有抵抗力，因此都处于风险中。但是，在重疾险中包含了“感染性心内膜炎”，我们通过具体案例来逐一分析理赔条款。

一讲：案例

赵某花费2万元向保险公司购买终身保险后，患感染性心内膜炎，左主动脉关闭不全等疾病住院治疗花费10余万元。在理赔遭拒后，一纸诉状将保险公司告上法庭。被告保险公司辩称，原告所患疾病非案涉保险合同的保险责任范围，请求驳回原告的诉讼请求。法院就人身保险案件进行审理，判决保险公司依据保险合同条款，按基本保额两倍赔付赵某重大疾病保险金额4万元。

本案争议焦点：原告赵某所行“体外循环下左室流出道疏通术+主动脉瓣置换术”是否属于保险合同约定的重大疾病之一？

法官点评:

本案被告签订的终身保险合同，系双方当事人真实意思表示，符合法律规定的有效合同，应受法律保护。合同双方应按约依法履行各自义务，被告保险公司提供的是格式合同，作为保险条款的提供方，应当将合同条款的内容向投保人做出明确的说明，依据我国保险法规定，保险人与投保人，被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当做出有利于被保险人或受益人的解释。

二讲：分析

“感染性心内膜炎”的定义及保险条款

什么是感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌或病毒等其他微生物经血液循环到心脏内膜，引起心内膜感染，导致心脏瓣膜赘生物形成并损害瓣膜功能的疾病。

感染性心内膜炎的诊断

首先，通过B超检测心脏内膜有赘生物形成。其次，通过抽血化验，检查血液中是否有大量的细菌。如果，这两点都符合就基本上可以诊断为“感染性心肌内膜”了。

感染性心内膜炎的条款

需由专科医生确诊，并符合下列所有条件：

一、以下方法之一血液培养测试结果为阳性，证实存在感染性微生物；

1.微生物：在赘生物或心脏内脓疡经培养或组织检查证实有微生物；

2.病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓疡有活动性心内膜炎；

3.分别两次血液培养证实有微生物，且与心内膜炎符合。

二、出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判断，心功能状态已到Ⅳ级）

三讲：总结

“感染性心内膜炎”的赔付条件及拒赔原因

赔付条件1：证实存在感染性微生物

如何证实存在感染性微生物？首先，可以通过手术把心脏瓣膜附着物进行化验，以检测附着物是真菌、细菌还是病毒。通过化验得出的结论，是最有说服力的。第二，可通过抽血化验，以检测血液中是否有细菌进行判断。如果，能够证实存在感染性微生物，才符合“感染性心内膜炎”第一个赔付条件。

赔付条件2：心功能四级

第二个赔付的条件就是心功能必须达到四级。因为“感染性心内膜炎”破坏了心脏瓣膜，导致了心功能急剧下降，患者只能卧床治疗，影响正常生活。

拒赔条件：

1.未在身体内检测出真菌或病毒;

2.心功能4级以下，未达到4级。

备注：在投保前确定没有先天性疾病。

回顾

关于“感染性心内膜炎”有两个关键词，第一个是检查，第二是状态。

检查：一定要有细菌培养和病理检查，主要目的是确诊身体里的真菌、病毒或细菌，以便作为理赔的条件之一。

状态：患者的状态是否达到了心功能Ⅳ级。

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懒人必备

“感染性心内膜炎”的思维图