用药指导1例合并心肾功能不全的2型

用药指导1例合并心肾功能不全的2型 病例资料

患者，男，85岁，主诉“发现血糖升高1年，胸闷2月，乏力1周”入院。现病史：患者入院前体检发现空腹血糖8.2mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿、多食及体质量减轻症状，后多次测空腹血糖大于7.0mmol/L，外院诊断为2型糖尿病（T2DM），给予二甲双胍0.5gbid口服降糖治疗，空腹及餐后血糖分别波动于6.2mmol/L及13.0mmol/L上下。近2月患者时有胸闷，夜间难以平卧，伴双下肢水肿，外院加用格列吡嗪控释片5mgqd口服降糖，呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd口服利尿消肿，双下肢水肿有所消退，但患者仍时感胸闷。入院前1周患者自觉乏力明显，为进一步调整血糖及筛查糖尿病相关并发症来我院就诊，拟T2DM收入院。体格检查：T36.0℃，P69次/min，R16次/min，BP/80mmHg，BMI27.3kg/m2。神清，精神可；皮肤黏膜无黄染；两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢明显水肿，双侧足背动脉搏动尚可。入院诊断：T2DM、心功能不全（NYHAⅡ级）。出院诊断：T2DM、慢性肾脏病（CKD3期）、心功能不全（NYHAⅡ级）。

血糖监测结果及降糖药物治疗方案

表1血糖监测结果

表2降糖药物治疗方案

降糖药物治疗过程

D1：继续院外口服降糖治疗方案，患者双下肢明显水肿，增加利尿剂用量，改为呋塞米片40mgqdpo、螺内酯片20mgqdpo利尿消肿。

D2：患者仍有胸闷，双下肢明显水肿。查血清B型钠尿肽.0pg/ml，HbA1c6.6%，血肌酐（SCr）.0μmol/L。药师根据C-G公式估算eGFR30.7ml/（min·1.73m2），建议停用二甲双胍片及格列吡嗪控释片，改用胰岛素降糖治疗。但是患者拒绝使用胰岛素，遂改用阿卡波糖片50mgtid餐中嚼服。

D5：患者胸闷略有好转，双下肢水肿有所减轻。改用阿卡波糖之后的3天血糖监测结果显示，患者空腹血糖均低于7.0mmol/L，但餐后血糖仍多大于11.0mmol/L，结合患者存在心、肾功能不全，加用瑞格列奈片0.5mgtid餐前5分钟口服，并密切监测血糖波动。

D9：患者近期空腹血糖6.1～6.7mmol/L，餐后血糖多控制在6.0～11.0mmol/L，无低血糖现象发生，且患者胸闷症状缓解水肿消退，准予出院。

药师对降血糖治疗方案的优化及分析

患者降糖治疗中面临的问题

老年T2DM患者，院外曾使用二甲双胍片、格列吡嗪控释片降糖，血糖控制尚可。但入院后发现SCr.0μmol/L，药师计算eGFR30.7ml/（min·1.73m2），属于CKD3b期[eGFR30～44ml/（min·1.73m2）]，非常接近CKD4期[eGFR15～29ml/（min·1.73m2）]。

此时使用二甲双胍极易增加乳酸酸中毒风险，国内外指南均明确提出此时应禁忌使用二甲双胍。此外，《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药物用药原则中国专家共识》指出，格列吡嗪主要经肾脏排泄，CKD3期患者应减量使用，CKD4期、CKD5期患者禁用。此患者肾功能非常接近CKD4期，使用格列吡嗪发生低血糖的风险显著升高，应尽量避免使用此药。

临床药师建议：①停用二甲双胍片及格列吡嗪控释片，医师采纳。②建议患者接受较为安全的胰岛素治疗，患者拒绝。为此，临床药师与医师共同探讨适宜的口服降糖治疗方案。

患者口服降糖方案优化与监护

《中国2型糖尿病防治指南（年版）》指出对于不适宜使用二甲双胍者，推荐选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂控制血糖。其中α-糖苷酶抑制剂可用于eGFR≥25ml/（min·1.73m2）的患者，更适用于肥胖或超重的老年患者。然而，α-糖苷酶抑制剂仅可使HbA1c下降0.50%，单独使用血糖仍未达标者应联用胰岛素促泌剂或噻唑烷二酮类药物。

此患者存在明显心功能不全症状，B型钠尿肽也明显升高，应避免使用易致水钠潴留、加重心功能不全的噻唑烷二酮类药物。对于胰岛素促泌剂，可选用部分较少经肾脏排泄的药物，如格列喹酮和瑞格列奈。其中瑞格列奈起效快，且有循证医学证据显示CKD3～5期患者使用瑞格列奈，低血糖发生风险低、血糖达标率高，更为安全有效，可作为肾功能不全患者使用胰岛素促泌剂的首选。

为此，临床药师建议：①首先选择阿卡波糖片50mgtid餐中嚼服，密切监测血糖控制情况。②当单用阿卡波糖片血糖控制不佳，建议加用小剂量的瑞格列奈0.5mgtid餐前5分钟服用，并根据血糖情况调整用药剂量。③建议开具葡萄糖粉，患者备用，并加强患者教育，不进餐不服用瑞格列奈，学会低血糖的识别及正确防治，患者接受。

药物优化治疗结果

停用二甲双胍片及格列吡嗪控释片，改用阿卡波糖联合瑞格列奈片，并加强药学监护及用药教育后，患者血糖平稳，空腹血糖控制于6.1～6.7mmol/L，餐后血糖多控制于6.0～11.0mmol/L，无低血糖现象发生。患者肾功能稳定，出院前复查SCr为.2μmol/L；在联合使用利尿剂的情况下，患者胸闷症状缓解、水肿消退，准予出院随访。

本例临床药师参与的合并心、肾功能不全的老年糖尿病患者口服降糖方案提示我们：①制定降糖方案前，必须对患者，尤其高龄患者的心、肾功能及依从性等进行综合评估。既要考虑患者心、肾功能不全的病理生理状态，又要尊重患者不愿使用胰岛素注射治疗的意愿。②糖尿病患者如合并肾功能不全，应尽量选择肾脏排泄比例小的药物，并充分考虑药物对其他合并疾病的影响。为此，该患者的口服降糖方案中避免选用经肾脏排泄为主的药物（如二甲双胍、格列吡嗪等）以及可能加重心功能不全症状的噻唑烷二酮类药物。③制定降糖方案后，必须加强患者用药教育及监护，正确识别与防治低血糖反应。该患者同时服用瑞格列奈及阿卡波糖，必须教授患者识别心悸、冷汗等低血糖表现，并使用葡萄糖解救，方能保证降糖治疗安全。

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