病例帮慢性心功能不全急性加重伴急性肾

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作者：董艳静

来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心

患者，男，68岁。因“反复双下肢水肿1月余，突发胸闷、气促6小时”于-08-27入心内科。患者1月余前无明显诱因出现双下肢水肿，以踝关节处最重，无胸闷、气促等，日常活动尚可。病程中水肿逐渐加重，日常活动乏力明显。6小时前突发胸闷、气促，来我院急诊就诊，以“慢性心功能不全急性加重、高血压病2级（高危组）、肺恶性肿瘤术后”入院。

既往史：高血压病史10余年，服用“左旋氨氯地平片2.5mgQd”，自述血压控制可。4年前因“肺恶性肿瘤”于外院行手术治疗，目前口服“鸭胆子油”。4月前于外院行“腰椎手术治疗”。无糖尿病、肾病史。

入院查体：T37.3℃，R20次/分，P98次/分，血压/61mmHg，颈静脉充盈，两肺下肺可闻及明显湿啰音，心率98次/分，心律齐，心音减弱，未及明显病理性杂音，心界扩大，双下肢重度浮肿。

化验：

血常规大致正常。

生化全套：白蛋白：38g/L，肌酐：μmol/L，磷酸肌酸激酶U/L，超敏肌钙蛋白T：35.3ng/L。

脑利钠肽前体：.0pg/ml。

胸、腹部CT平扫：

常规心电图：

超声心动图：

入院诊断：

1.慢性心功能不全急性加重

2.高血压病2级（高危）

3.肺恶性肿瘤术后

4.胸腔积液

5.肺炎

诊疗经过：

给予抗感染、平喘、化痰、利尿、控制心室率等药物对症治疗。

第一天：P78次/分，血压/61mmHg，给予“新活素”纠正心衰治疗，8小时尿量ml。加强利尿治疗，呋塞米60毫克微泵泵入。卧床休息时胸闷、气促症状好转，活动后症状反复发作。

第二天：P71次/分，血压/61mmHg，24小时尿量ml，继续应用“新活素”。症状与前相仿，无明显改善。

第三天：尿量明显较前减少，24小时尿量ml，尿色为浓茶色，尿素19.1mmol/L,内生肌酐清除率30ml/min,每小时尿量22.9ml，胸闷、气促较前加重，肺底湿啰音增多。

生化检验提示：CK：u/L，CK-MB：30u/L，TNT：35.1ng/L，Cr：μmol/L。患者自诉无心前区疼痛、憋闷等不适。查体发现左上肢肿胀明显，未觉疼痛。CK-MB与CK的比值为1.6%，一般认为心梗所导致的CK-MB与CK比值大于6%以上考虑为心梗。结合无典型的心脏缺血临床表现、肌钙蛋白较前无明显升高，考虑出现左上臂横纹肌溶解。因“少尿”及血肌酐明显升高，请肾内科会诊，诊断为“急性肾衰竭”，建议行床旁血液滤过治疗。

排查所用药物的不良反应，如：鸭胆子油，苁蓉通便口服液，左旋氨氯地平，新活素。未使用他汀药物（没找到必须使用的依据）。

查药典各药物的副作用，未发现与横纹肌溶解相关的副作用。

再次询问病史：否认食用小龙虾，否认剧烈运动，病人有轻微沟通障碍，在养老院生活，无法得知更多信息。

患者家属同意行持续血液滤过治疗：预计3天

CRRT第一次（夜间），滤出液体量ml，复查血结果：CKu/L，CK-MB26u/L，Crμmol/L。左上肢肿胀情况无明显变化，气短、气促与前相仿，双下肢轻度水肿。

CRRT第二次：超滤量约ml，24小时尿量ml，尿色为浓茶色，复查血结果：CKu/L，CK-MB17u/L，Crμmol/L。

左上肢依旧肿胀，胸闷、气促较前好转，双下肢无明显水肿。

CRRT第三次：超滤量约ml，24小时尿量ml，尿色为浓茶色，复查血结果：CKu/L，CK-MB14u/L，Crμmol/L。

左上肢肿胀消失，气短、气促明显缓解，双下肢无水肿。

CRRT治疗后患者各项检验指标逐渐好转，给予适量补液、利尿，中午的时候第一次小便ml，尿色浓茶色（见下图）送检未提示红细胞，考虑为肌红蛋白可能性大，（我院没有肌红蛋白的检验）第二次小便就很意外，澄清的淡黄色。更倾向于横纹肌溶解症，只是缺乏确诊的依据。

接下来1周，继续适量补液、利尿，每天观察尿色，第一次小便色深，如浓茶色、豆油色，后面的就是淡黄色。每天螺内酯20mgQdPo，托拉塞米片10mgBidPo，每日尿量在~ml。

病情稳定后，完善肾动脉彩超检查：肾动脉超声图片，双肾动脉起始部内径约5mm，肾内血管树完整，右肾动脉主干PSV=57.2cm/s，RI=0.77，右肾段动脉PSV=21.7cm/s，RI=0.73，左肾动脉主干PSV=40.6cm/s，RI=0.77，左肾段动脉PSV=23.2cm/s，RI=0.73。双侧肾动脉主干阻力指数增高

考虑双肾动脉狭窄，停止使用ACEI及ARB类药物。

心电图：

心脏超声：

复查：Hbg/L；CRμmol/L；K4mmol/L；CK35u/L；CK-MB14u/L；TnT37.7ng/L；BNPpg/ml。

最终诊断：

1.扩张性心肌病

1.1慢性心功能不全急性加重

2.高血压2级，极高危

3.双肾动脉狭窄

4.急性肾衰竭

5.左上臂横纹肌溶解症

6.肺恶性肿瘤术后

7.肺部感染

8.胸腔积液

患者于9月17日好转出院：出院时，可自行床旁活动、如厕等，无胸闷、气促发作，血压/77mmHg,心率59次/分，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，双上肢对称，无肿胀、疼痛，双下肢无水肿，胸腔积液提示左侧胸腔44mm,右侧胸腔43mm,家属不同意胸穿），在第三次CRRT结束后，左上臂肿胀就消失了。

1.高龄、病情重、存在的疾病多。

2.左上臂肿胀出现横纹肌溶解原因：测血压所致？还是自行溶解？还是药物食物？

3.心衰，再出现横纹肌溶解、急性肾衰竭，尿量明显减少。心衰治疗中利尿减轻心脏负荷，如果无尿或者继续少尿，心衰会进行性加重。

4.与家属积极沟通后，决定在我院继续治疗，同意床旁CRRT治疗。

5.积极进行床旁CRRT治疗，上床旁CRRT的困难：高龄、心衰重、患者及家属沟通后，家属的信任给了我们巨大的勇气，CRRT是否能达到预期的效果？会不会导致病情加重或者其他病情变化？顾虑重重。

6.积极处理后肾功能衰竭未加重，为后继利尿减轻心脏负荷打下基础。

7.简单介绍横纹肌溶解综合征导致急性肾衰的知识

横纹肌溶解综合征

肌红蛋白对于肾脏的直接损伤是导致急性肾衰竭的最直接原因。

当出现横纹肌溶解所致急性肾衰病理为急性肾小管坏死；发生机制：①肾小管堵塞；②小管氧化物损伤；③肾缺血（包括血管收缩及低血容量）

临床表现

可见肌肉的疼痛、压痛、肿胀及无力等肌肉受累的情况，亦可有发热、全身乏力、白细胞和（或）中性粒细胞比例升高等炎症反应的表现。尿外观：呈茶色或红葡萄酒色尿。因本病大约30%会出现急性肾衰竭，当急性肾衰竭病情较重时，可见少尿、无尿及其他氮质血症的表现。

治疗原则

（1）早期血透。

（2）迅速纠正酸中毒。

（3）及时恢复血流，减少肌肉损伤，纠正低血容量，预防感染。

（4）控制感染，纠正脱水，维持水电解质平衡，碱化尿液，活血化瘀，保护肾脏，应用止血脱水剂。

（5）有局部性肌肉坏死的，切除坏死肌肉组织。

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