全麻与硬膜外复合全麻对开胸手术患者术后并

全麻与硬膜外复合全麻对开胸手术患者术后并

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第12期

开胸手术属于中高危手术，术后并发症发生率较高。开胸手术的麻醉主要采用单纯全麻和硬膜外复合全麻。有研究表明，全麻开胸手术患者，复合硬膜外阻滞可降低术后并发症发生率甚至病死率，但会明显增加术中低血压的发生率[1,2,3]。对于术前生理功能储备较低的患者，术中应避免血压过低，否则可能导致围术期脑卒中发生率增加，甚至病死率增加[4,5,6]。本研究拟比较全麻与硬膜外复合全麻对开胸手术患者术后并发症的影响，为开胸手术患者选择适宜的麻醉方式提供参考。

本研究已获本院伦理委员会同意，并与患者或其委托人签署知情同意书。

拟行开胸手术患者例，性别不限，年龄18～80岁，体重36～kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，无硬膜外穿刺禁忌证，采用随机数字表法分为2组：硬膜外复合全麻组(GE组，n＝)和全麻组(GA组，n＝)。再将患者分为高危人群和低危人群。高危人群定义：术前合并高血压、冠心病、需要药物治疗的心律失常、脑卒中、糖尿病、中度以上COPD(FEV1/FVC预计值80%)等疾病其中之一。

对于高危患者术前均接受规范的内科治疗，抗高血压药物及冠心病治疗药物均服用至术日晨(除外利尿剂、血管紧张素酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂)。入室后常规监测ECG、有创动脉压和SpO2，采用脑电双频谱指数监测仪监测BIS。需要时行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，监测CVP。选择于T5-7椎间隙行硬膜外穿刺，通过穿刺手感、注气阻力消失确认穿刺到位后置入硬膜外导管，注射2%利多卡因3ml确认硬膜外导管位置。麻醉诱导：静脉注射异丙酚1～3mg/kg和舒芬太尼5～10μg，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度1～3μg/ml，待患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，置入双腔支气管导管，纤维支气管镜确认位置正确后行机械通气，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：吸入1%七氟醚及50%氧气，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度1～3μg/L，靶控输注异丙酚，血浆靶浓度1.5～3.0μg/ml，间断静脉注射舒芬太尼5～10μg；GE组硬膜外输注2%利多卡因4ml/h，GA组以相同的速率硬膜外输注生理盐水，维持BIS值40～60。术中调节利多卡因输注速率(2～10ml/h)或应用血管活性药物，维持收缩压波动幅度不超过基础值的30%。术中使用暖风机对患者双下肢进行保温，维持鼻咽温度36～37℃。

术毕前停止硬膜外药物输注，连接自控镇痛泵行硬膜外自控镇痛。镇痛药物配方为0.%罗哌卡因＋舒芬太尼0.5μg/ml，用生理盐水稀释至ml，背景输注速率4ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间20min。术毕待患者清醒后拔除气管导管，送麻醉恢复室。术后镇痛2～3d，维持VAS评分≤4分；VAS评分≥5分时，静脉注射舒芬太尼5μg进行镇痛补救。

记录术后镇痛补救情况、术后住院时间、术后住院期间并发症发生情况以及术后30d内死亡情况。术后并发症包括：心血管事件、心功能不全(术后需要静脉输注正性肌力药物维持循环超过12h)、急性冠脉综合征(心肌梗死和不稳定型心绞痛)、房颤(术后新发心律失常，需要药物治疗)、肺部感染[X线胸片上肺部有新发浸润影，伴发热(38°C)和白细胞增多]、脑卒中和短暂性脑缺血发作(24h)。

采用SPSS14.0统计学软件包进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P0.05为差异有统计学意义。

2组患者一般情况各指标、手术时间和术中液体出入量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与GE组比较，GA组术后心血管事件和房颤的发生率降低(P0.05)，术后心功能不全、急性冠脉综合征、肺部感染、脑卒中、短暂性脑缺血发作的发生率、术后住院时间、术后镇痛补救率和病死率差异无统计学意义(P0.05)，见表2。

高危患者中，2组一般情况指标、术中液体出入量和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表3。

高危患者中，与GE组比较，GA组术后住院时间缩短，术后房颤发生率降低(P0.05)，术后心血管事件、心功能不全、急性冠脉综合征、肺部感染、脑卒中和短暂性脑缺血发作的发生率、术后镇痛补救率和病死率差异无统计学意义(P0.05)，见表4。

低危患者中，2组一般情况指标、术中液体出入量和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表5。

低危患者中，与GE组比较，GA组术后住院时间缩短(P0.05)，术后并发症的发生率、术后镇痛补救率和病死率差异无统计学意义(P0.05)，见表6。

本研究结果表明，全部患者中，与GE组比较，GA组患者术后心血管事件和房颤的发生率降低；高危患者中，与GE组比较，GA组术后房颤发生率降低，提示与硬膜外复合全麻相比，开胸手术患者采用单纯全麻可降低术后并发症发生机率，对于术前合并基础疾病的高危患者更具优势。

有研究表明，高位胸段硬膜外阻滞可降低开胸术后心律失常的发生[7,8]，而另有研究表明，高位胸段硬膜外阻滞并不能降低开胸术后房颤的发生[9]。本研究结果表明，硬膜外阻滞可升高全麻开胸手术患者术后房颤的发生机率，特别是高危患者术后房颤的发生率更高，推测与术中使用更多的血管活性药物有关。开胸手术硬膜外阻滞通常在T6-7甚至更高节段。高位节段阻滞极易将双侧T1-4交感神经阻滞，因而心脏加速纤维也一并阻滞，导致患者循环系统的自我调节能力减弱而发生不易纠正的心动过缓和低血压，进而减少重要脏器灌注，因此需要使用更多的血管活性药物对患者血压和心率进行纠正。血压和心率的剧烈波动对于生理功能储备较低的高危患者更佳不利。

Seller等[3]的meta分析结果表明，与单纯全麻相比，硬膜外复合全麻患者术后镇痛效果更佳，呼吸系统并发症发生率更低。Rigg等[10]在高危人群的研究中也发现类似的结果。但以往的研究中，硬膜外复合全麻患者术后均采用硬膜外镇痛，而单纯全麻患者术后均采用静脉镇痛，因此上述研究结果不能区分究竟是术中硬膜外阻滞还是术后硬膜外镇痛发挥了作用。有研究表明，术后硬膜外镇痛较术后阿片类药物静脉镇痛的镇痛效果更佳，且无呼吸抑制[1]。因此本研究2组患者术后均采用硬膜外镇痛。本研究结果表明，2组患者术后镇痛补救率无差异，因此可以排除术后镇痛方式对术后并发症的影响。

本研究结果表明，与GE组相比，GA组患者术后肺部感染发生率无差别，可能与2组患者术后均采用硬膜外镇痛有关。Kochi等[11]通过对志愿者的研究发现，高位硬膜外注射2%利多卡因9～12ml后，受试者高碳酸血症对通气增强作用减弱，这种自主呼吸潜能的降低被认为与肋间肌传入或传出神经阻滞有关。因此，硬膜外镇痛应避免药物过量以致将肋间肌完全阻滞。

本研究为小样本、单中心临床研究，尚需大样本、多中心临床研究进一步证实。

综上所述，与硬膜外复合全麻相比，开胸手术患者采用单纯全麻可降低术后并发症发生机率，对于术前合并基础疾病的高危患者更具优势。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-27）

（本文编辑：王娟）