一文带你了解急性心肌梗死后左心室附壁血栓

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⊙作者/赵卉霖⊙单位/医院左室附壁血栓（LVT）是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）后常见的并发症和死亡原因之一，常在梗死后24~72h即可形成，但在超声心动图上显示出来需要6~10d。血栓表面部分容易脱落，造成体循栓塞而危及生命，心肌梗死合并LVT形成心源性栓塞的栓塞率为20%左右。在超声心动图上，LVT常见于大面积前壁心肌梗死，心肌梗死后左室节段性室壁运动异常、左室功能减退，LVT的发生率可达40％~60％。除了AMI，并发LVT的常见疾病有扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心肌致密化不全、其他影响左心室功能的心脏病，以及非心血管疾病，如抗心磷脂抗体综合征等。

心肌梗死后LVT形成的机制

LVT增加了心肌梗死后脑栓塞和外周动脉血栓的危险性，从而大大地提高了AMI的病死率，已经成为危及患者生命最常见的疾病之一。LVT的结局包括：血栓自溶、机化、钙化、心源性血栓脱落。其中心源性血栓脱落最为凶险，来自左心室的栓子，沿着动脉血流的运行方向，运往各个靶器官，以脑、脾脏、腎脏、四肢的血管常见。其中脑栓塞的预后往往不佳，常常会有各种各样的后遗症，血栓脱落至下肢，可造成下肢缺血、坏疽，甚至截肢。LVT—般形成在左心室心尖部，形成机制十分复杂，目前尚不完全清楚，多项研究表明：LVT的形成与心肌损伤、血流动力学障碍和全身高凝状态有关。前降支近段血管闭塞、大面积前壁心肌梗死、室壁瘤形成、左室射血分数低是并发LVT的独立危险因素。心梗后室壁瘤形成，局部室壁变薄，节段性运动消失甚至呈矛盾运动，瘤腔内血流速度减慢呈涡流状，这就容易使血流淤滞在心室或心尖处，为LVT形成创造了条件。AMI并发附壁血栓患者血清超敏C反应蛋白、抗心肌磷脂抗体水平明显升高，提示炎症和自身免疫反应在LVT形成中起重要作用。心肌梗死部位广泛出血坏死，激活大量的纤维蛋白、红细胞及血小板黏附至暴露的胶原上，从而导致血液迅速地凝固，这种现象发生在左心室前壁居多，故LVT往往发生在左心室前壁上。出现血管介入治疗之前，随着心肌梗死发病率的逐年提高，LVT的发病率也随之不断提高，一度占据心肌梗死患者的40%~60%，尤其是前壁心肌梗死，LVT的发生率更高。近年来，随着经皮冠脉介入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的兴起，梗死面积相对于不进行再灌注治疗的面积有大幅度的缩小，以及各种药物治疗（采取强化抗血小板、抗凝、调脂抗炎）的日渐完善，LVT发病率降至8%，但依然是心肌梗死后常见的并发症之一。

LVT的超声心动图诊断

心肌梗死后LVT的病死率高，且往往发生在心肌梗死48h之内，起病隐匿，无特异性症状，早期识别、早期诊断就显得很关键。临床上最为广泛的无创诊断方法为超声心动图。LVT的诊断要点第一，左室内出现异常团块影。新鲜血栓回声弱，机化血栓回声强，血栓形态不规则，大多呈扁平状，回声强度及密度不均匀，表示血栓有不同程度的机化、纤维化。血栓基底与心室壁多广泛附着，位置固定，也可呈球状，凸向心腔，活动或伴可活动的附着物，后者血栓易脱落形成体循环栓子，危险性较大。在血栓形成或消退的不稳定时期也可表现为云雾状团块影。第二，多发生于心腔内血流缓慢或血流於滞时（如节段性室壁运动异常、室壁瘤等）。报告需描述血栓附着部位、形态、大小和活动度。但较为新鲜、回声较弱的血栓，不易诊断，而且普通经胸超声心动图在慢性肺源性心脏病及肥胖患者中很难区别血栓和正常的小梁结构，这就极大地限制了超声心动图对LVT的诊断。图1左室心尖部似可探及一扁平状不均质稍低回声影，表面欠光滑，随心动周期变化轻微运动，大小约29×11mm，并不能十分确定是左室心尖部血栓或者是左室内粗大肌束等其他情况图片来源：作者提供

LVT与左心室超声造影（LOV）

对于心肌梗死患者，发现LVT对预防栓塞事件非常重要。心尖部是左心室血栓最常发生的部位，但由于近场图像质量欠佳、超声伪像以及心腔截短效应等因素影响，常规超声心动图在诊断心尖部血栓方面常常比较困难。国内外的一些临床研究表明，LVO能够清晰显示心内膜边界，在诊断左心室内占位、观测心尖部异常回声以及评估室壁运动方面有重要应用价值。有研究称LVO在诊断左心室血栓的敏感度和特异度均为%。LVO的应用明显提高了左心室，尤其是心尖部的解剖结构分辨率，消除了近场伪像，声学造影剂完全充填心室后，多切面探查可完整显示心尖部结构，血栓内因没有造影剂气泡进入，在心室强回声背景下显示为典型的充盈缺损区，大小形态勾勒非常清晰，可以对附着部位及基底部宽度做准确测量（图2~图3，视频1~视频2）。但在应用LVO诊断心尖部血栓时，也有一些问题需要注意。1.应注意机械指数设置不要过高、造影剂用量要足、推注速度要快，防止患者心功能很差或有心律失常等情况会影响造影剂在左心室的充盈，出现涡流现象。尤其对于心肌梗死室壁瘤形成的患者，心尖部很容易形成涡流，影响血栓充盈缺损图像的判断。2.在观察心尖部充盈缺损时，不能仅局限于3个心尖标准切面，一定要多切面扫查，包括心尖部短轴及非标准切面。3.无论是新鲜还是陈旧血栓，在心室血池高回声背景下均可表现为无回声的充盈缺损区，因此评价血栓是新鲜形成还是陈旧血栓要结合常规经胸超声声像图回声特征。图2与上图同一个病人，快速注射超声造影剂2ml后，室间隔心尖部可探及暗淡回声区大小约35×14mm，基底部宽约35mm，呈充盈缺损。结论：室间隔心尖部实性占位，未见明显造影剂灌注，血栓可能性大图片来源：作者提供图3短轴切面显示此充盈缺损图片来源：作者提供视频1视频2视频1、视频2与上图同一个病人，患者经过1个月内科治疗后，来我科复查。快速注射超声造影剂2ml后，未探及明显充盈缺损参考文献：[1]张治平,鄢华,刘成伟,等.急性心肌梗死后室壁瘤形成与左室附壁血栓的关系[J].实用医学杂志,,27():-.

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