冠脉三支病变合并心功能不全患者PCI一例

冠脉三支病变合并心功能不全患者PCI一例 　　　　tes

75岁男性，因“胸闷4天，加重伴喘憋1天”入院。

4天前，患者持续性胸闷，伴发热，自测体温37.8℃，休息后上述症状无明显缓解。外院诊断为“上呼吸道感染”。入院前1天，患者自觉胸闷加重，伴喘憋，活动时喘憋加重，夜间不能平卧，就诊于我院急诊。

既往患者有高血压病20余年，血压最高为/mmHg；高脂血症5年；无烟酒嗜好。　　　　test

血常规

白细胞7.82×10e9/L，血色素g/L，血小板×10e9/L。心肌标志物肌酸激酶（CK）IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）29.7IU/L，肌红蛋白（MYO）ng/ml，肌钙蛋白I（TNI）8.ng/ml。肝功能谷丙转氨酶（GPT）56.6IU/L，谷草转氨酶（GOT）93.3IU/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）IU/L。　　　　test

心电图

心电图检查提示房颤，V1～V4导联ST段弓背向上抬高（图1）。

超声心动图

静息状态下节段性室壁运动异常，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，左室射血分数（LVEF）为50%，左心功能略降低（图2）。　　　　test

入院诊断

冠心病急性ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（Killip分级）心律失常心房颤动高血压病3级（极高危）高脂血症　　　　test

冠脉造影

左主干（LM）80%狭窄，前降支（LAD）近段闭塞，回旋支（LCX）开口90%狭窄，中间支开口95%狭窄，右冠脉（RCA）近段完全闭塞。病例特点患者为老年男性，左主干严重狭窄，LAD和RCA闭塞，LCX和中间支开口严重狭窄，心功能不全，反复发生室速。策略分析SYNTAX积分大于33分，首选冠状动脉搭桥术（CABG）。在等待搭桥过程中，由于心功能较差，患者反复发生室速，外科拒绝CABG之后，改为经皮冠状动脉介入（PCI）术。手术过程1.首选处理非梗死相关血管—LCX和中间支。Runthrough导丝到LCX，sion导丝至中间支。2.5×15mm（APEX）球囊至LM、中间支开口和近段以8~12atm扩张。2.5×18mm（Resolute）支架至中间支，以16atm释放。2.1.5×8mm（APEX）球囊、2.5×15mm（APEX）球囊至LCX开口，以12~17atm扩张，3.0×15mm（Quntamn）球囊扩张LM及LCX，3.5×38mm（Element）支架到LM、LCX，以20atm释放。3.2.5×15mm（APEX）球囊与3.5×12mm（NCSP）球囊对吻中间支与LCX。4.Sion导丝穿支架网眼进LAD，1.5×8mm（APEX）球囊穿支架网眼在LAD开口处扩张，3.0×15mm（Quntamn）球囊于LAD开口扩张。3.0×24mm（Element）支架至LAD开口-近段，以16atm释放。5.2.5×15mm（APEX）球囊与LAD球囊对吻中间支与LAD。6.最终结果满意。术后情况患者无心绞痛发作，心功能改善，能上五层楼。服药情况阿司匹林mg，1次/日。替格瑞洛90mg，2次/日。卡维地洛3.mg，1次/日。阿托伐他汀钙片20mg，1次/晚。单硝酸异山梨酯片20mg，2次/日。胺碘酮mg，1次/日。培哚普利2mg，1次/日。　　　　test

本病例讨论重点

对于左主干合并三支病变及心功能不全的患者，首选CABG。但由于该患者病情凶险，外科考虑CABG风险大，拒绝搭桥，故考虑行PCI术，重建血运，改善心肌供血，提高远期存活率。PCI术中首选开通非梗死相关血管，以保证存活心肌的血液供给。现场讨论苗立夫（清华大学第一附院）：感谢曲教授给大家提供的病例。该病例从对病变的评价，到策略和术式等一系列方面，都有值得讨论和思考的地方。患者为老年男性，复杂三支病变。首先，对该患者进行药物治疗，适应证明确。病变涉及到左冠脉的三支病变，所以最初的治疗策略也是没有问题的。但是我有几点疑问。首先，患者在接受第二次治疗之前，冠脉造影显示左冠脉三个分支通畅，此时应该再继续观察药物的治疗作用。反而RCA闭塞比较严重，可以考虑对其进行疏通，这样符合治疗策略。患者在接受第二次造影时，如果LAD仍闭塞，问题会更加麻烦。幸好第二次造影时，LAD已部分开通，为手术增加了一些安全感。其次，在此病例中，2/3的冠脉血管都接受了介入治疗，类似这样的病例报告并不是特别多，而且缺乏对不同策略的比较。王斌（医院）：在第二次上台之前，我们已经做好LAD仍为闭塞的准备。只不过对术者来说，看到LAD部分开通，安全感增加了一些。惠永明（丰台医院）：这例患者的LM到LCX病变都较重，LM狭窄，而且钙化较多。虽然最终PCI结果尚可，但仍然不建议首选PCI。可以考虑旋磨LCX斑块，长期效果会更好一些。彭建军（医院）：我最关心的是患者合并的心功能不全，虽然超声心动图显示LVEF为50%，但我非常不认同。曲涛（医院）：根据临床表现来看，患者的LVEF至多为30%。彭建军（医院）：这个超声系统非常不准确，胸片显示左室非常大，但心脏超声显示左室舒张末径为48mm。关于处理方案。第二次为何决定进行PCI治疗？如果LAD自发再通，可及时进行PCI治疗；但如果不是这种情况，就应该采用另外一种策略。曲涛（医院）：我们当初判断，冠脉三支病变是心功能不好的原因。因为当时不知道LAD再通，所以最坏的可能就是不能成功救治患者。在这种情况下，同意书是在医务处同事在场情况下签署的，随后才进行了手术，抱着患者可能在手术台上死亡的心理准备。聂绍平（安贞医院）：PCI之前的诊治是非常规范的，严格建议患者接受CABG，尽管心脏超声的结果不是很可信。但后面的诊治过程则是非常危险——心功能不好的患者，随时都有可能在手术台上死亡。关于外科的治疗，我们也碰到过类似情况，严重心脏病患者需要接受CABG治疗，但风险极大，做不做？这例患者的室颤就是心衰引起的。在外科专家中，有些医生保守，有些则积极。我们应当知道各位心外科医生的特点，寻求合适的心外科医生协助治疗。本例PCI效果很好，但远期效果未必良好，还要继续随访治疗。王斌（医院）：当时家属的意见是能用的办法都可以尝试，所以我们考虑，做PCI还是有希望，不然患者几乎没有出路。所以我们是在家属都认可的情况下，才上的手术台。关于治疗策略，但凡这例患者的中间支和LCX有一支出现任何问题，患者可能就会死亡，所以我们首先保护这两支血管，避免出现问题，以确保手术顺利进行。所以我们先后开通中间支、LCX，然后再去处理LAD。







































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