撤机相关心功能不全 充分利用预

撤机相关心功能不全 充分利用预

北京医院呼吸与危重症医学科方保民

方保民教授

充分利用3个预测指标进行预测

血液动力学指标

撤机后，心脏前后负荷以及心功能的改变会直接影响患者的血液动力学状态，而通过对其血液动力学指标的监测，可判定患者能否实现成功撤机。肺动脉嵌顿压可间接反映左心前负荷，是撤机中一项重要的监测指标。

容量反应性反映了心脏扩容后的效果，是前负荷与心功能的综合反映。其指标包括收缩压变异度、收缩压的最低值与参考值间的差值、脉压变异、每搏输出量变异等均受到心律失常及自主呼吸的影响。通过被动抬腿试验后心指数（CI）改变大于10％~15％即可预测患者的容量反应性。通过撤机前心输出量相关血液动力学指标的动态变化，可评估患者的容量反应性，也可预测患者的撤机成败。最新研究显示，容量负荷后中心静脉血氧饱和度改变（AScvO2）大于4％也可预测患者的容量反应性。

影像学指标

医学影像学的快速发展，使临床上对患者脏器功能，包括心功能的监测与评估成为可能。经胸超声心动图对心功能的评价已由过去单纯评价左室功能拓展到右心室、心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠状动脉储备、心肌存活性等功能评价，从而对预测患者的撤机结果提供很大帮助。主要监测值为二尖瓣血流图、组织多普勒图像、二尖瓣血流的传播速度等。

实验室检查指标

对心脏分泌产生的不同生物标记物的定性、定量检测，可较为准确地评估患者的心脏功能，其中B型钠尿肽是一较敏感的指标。血红蛋白浓度的变化对预测机械通气患者能否成功撤机也有一定帮助。

通过上述指标，可从不同角度判断患者的心脏功能能否代偿撤机所引起的一系列病理生理改变，从而实现对其撤机结果的预测。自主呼吸试验前血红蛋白浓度的变化能简捷有效地排除存在肺水肿的患者，防止撤机失败；超声可进一步确诊并能提供额外的信息以明确导致撤机失败的具体机制。然而，目前仍需进一步的研究来系统地比较这些指标间的差异性以及对撤机结果预测的一致性，整合不同指标以降低临床撤机失败率。

可通过预防措施或药物治疗进行处理

防止撤机诱导心功能不全发生的措施

逐渐撤机随着引起呼吸衰竭诱因的解除或部分解除，采取逐渐减少呼吸机支持，直至虽然进行有创呼吸机治疗，但支持力度已成为完全的自主呼吸时，再拔除气管插管（拔管），而非直接脱机观察，机体有逐渐适应和自身代偿作用，避免因撤机或脱机诱导心功能不全和血液动力学变化。

早期使用无创呼吸机随着引起呼吸衰竭诱因的解除或部分解除，痰量减少，仅存在部分呼吸机无力或心功能不全时，尽早使用无创呼吸机替代有创呼吸机治疗策略。

撤机或脱机诱导的心功能不全的药物治疗

通过上述指标监测结果，提示存在心功能不全或原有心功能不全加重，可酌情使用利尿、扩血管、改善心功能等药物，帮助患者成功撤机。

（来源医师报）

（本







































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