脱机诱发的心功能不全：我们何去何从？（3 脱机诱发的心功能不全：我们何去何从？（3）重症行者翻译组梁艳译脱机期间发生心功能不全的预防和管理的研究不同种类的药物，如利尿药、硝酸盐类和其它血管扩张剂可用于此目的。●在这种情况下使用利尿药的基本理论是为了减少推测的全心容量过负荷。在左室舒张末期容量（LVEDV）升高的患者中，经利尿剂治疗之后，LVEDV即使是小幅下降，也可以引起左室舒张末期压力（LVEDP）明显的下降。相反，在非左室扩大的患者中，即使是LVEDV的大幅下降，也不会引起LVEDP明显下降，因为左室舒张功能曲线是曲线型的。然而，在右室扩大和左室舒张末期容量较低的患者中，利尿治疗通过减少右室舒张末期容量来降低左室舒张末期压力，从而降低了双心室相互依赖的程度。在Lemaire的研究中，我们给所有脱机失败的患者使用了速尿。一周以后，体重平均下降了5kg。有8例患者重新置入了肺动脉导管，最后拔除了气管插管。在最后一次SBT期间，他们所有的PAOP（9土3mmHg）没有再进一步上升。这似乎是一些COPD伴右室增大的患者，利尿治疗导致左右心室交互作用现象减弱。而另一些患者，利尿治疗很可能是使得本来就增加的LVEDV减少的原因。在最近的一项随机对照多中心研究中，比较了两种脱机的策略。纳入了例患者，分成了以BNP为指导策略组和医师评估指导策略组。在BNP指导组，在BNP水平达pg/ml或更高时，则限制液体输入及应用速尿处理，持续到拔管后至少24小时。在对照组，医师并不知道BNP检查结果，所有的治疗包括利尿处理，均按照常规治疗，没有其它方案。以BNP为导向的液体管理策略联合利尿治疗，液体负平衡更明显，机械通气时间更短，特别是伴有左心功能不便的患者。从这个研究中得到的重要的信息就是：（1）在脱机期间，特别是对于那些原有左心功能不全的患者，以BNP为导向的液体管理策略是有益的，（2）在这种情况下，利尿剂的应用可能是关键的。然而，应该强调的是，该研究没有特别地阐明脱机诱发的肺水肿的诊断和治疗的问题。把液体限制策略和利尿剂用于机械通气期间BNP水平升高的患者，而不是用于有脱机诱发肺水肿表现的患者，这还未曾有过研究。因此，在我看来，该研究的提供的重要信息就是BNP水平在发现那些因液体过负荷而不适合计划脱机的患者是有用的。这和液体正平衡与机械通气时间延长有关这一观点是一致的。在发生脱机诱发的肺水肿时，硝酸盐类药物的使用是治疗上的又一选择。在这种情况下，硝酸盐类药物的三大药理特性：全身静脉的扩张导致中心血容量的减少，动脉系统扩张导致左心后负荷下降，及冠状动脉扩可以改善心肌的氧供。当脱机诱发的肺水肿与动脉收缩压大幅上升相关时，和/或当心肌缺血可疑为脱机失败的主要原因时，这些药理学特性使得硝酸盐类药物成为一个重要的治疗上的选择。Routsi等在12例脱机困难的COPD患者SBT失败过的程中给予了硝酸盐类药物治疗，很好地解释了硝酸盐类的治疗作用，当发生脱机失败，伴随而来是PAOP和动脉收缩压的大幅上升。在下一次SBT开始之际就给予静脉注射硝酸盐类药物，在SBT过程中PAOP和动脉收缩压均没有上升，大部份患者成功地拔除了气管插管。依诺昔酮，一种磷酸二脂酶抑制剂，对于因发生肺水肿而脱机失败的心外科术后的患者，也是一种不错的治疗选择。目前仍不清楚这正性肌力扩血管药物的益处是和它的正性肌力作用有关，还是和它的全身舒张血管和作用有关。●左西孟旦，属于钙离子增敏剂类药物，也是一种正性肌力扩血管药物。在10例由于发生急性肺水肿而经历脱机困难的COPD患者中，用左西孟旦和多巴酚丁胺进行了比较，在SBT期间，二者均能减少了PAOP上升的幅度，但左西孟旦效果更佳。在左西孟旦组SBT期间也可以观察到PAOP的涨幅更低，成倍下降，这表明与多巴酚丁胺相比，左西孟旦在脱机期间对心肌氧需的增加起到了正面的影响。值得注意的是在用药之前，左室的射血分数是正常的并在SBT期间没有发生改变。因此，在该研究中左西孟旦的有益作用不太可能与左室收缩功能的任何改善有关。左西孟旦通过减轻心肌的氧需以及通过肺动脉的扩张来降低右室后负荷，较多巴酚丁胺更能改善左室的舒张功能，这是相当合理的。在扩张性心肌病患者中，使用左西孟旦后导致患者从脱机失败转为成功，这也已有所报道。●依我看来，有过脱机诱发肺水肿经历的患者，给予多巴酚丁胺治疗有若干理由说明这并非明智之举。正如上面和其它地方所述，脱机失败包括左室前负荷、左室后负荷和左室舒张功能的改变，其中左室舒张功能的改变要超出左室收缩力的改变。而且，这种情况与儿茶酚胺水平的显著上升有关，这被认为是肺水肿发生的主要原因。在脱机期间，额外的儿茶酚胺负荷使临床状况恶化而不是改善。最后，Ouanes-Besbes主持的研究表明，在这种特定的情况下，多巴酚丁胺远没有左西孟旦这种神奇的药物的效果。尽管该研究纳入的患者人数较少，但它意义重大，因为它推翻了na?ve观点---所有可疑因左心功能不全而脱机失败的患者均应给予多巴酚丁胺治疗。当心源性脱机失败这一概念越来越深入人心时，这种做法在20世纪90年代相当普遍。幸好，更多的临床证据已经使这种做法发生了改变。可能是心脏超声的常规执行，发现了在这种情况下左心舒张功能不全比收缩功能不全更为常见，从而促进了这种做法的改变。不排除一些在药理学上相反的治疗（如：β-受体阻滞剂）对一些正在脱机的患者是有益的。还需要更深入的研究以便有助于识别从β-受体阻滞剂治疗中获益的患者。未来展望在过去的25年里，概念已经发生了很大的转变，如今ICU医师充分意识到脱机过程中急性心源性肺水肿的发生可能是导致脱机失败的原因。我们甚至担心，一些脱机困难的患者在没有任何依据的情况下就确诊为脱机诱发的肺水肿，并接受经验性利尿治疗。利尿剂的滥用可能带来不良的后果，如：脱水带来的风险是痰痂堵塞细支气管导致微小肺不张。另一方面，容量状态正常的患者，由于如下机制的作用，如：左心后负荷的急剧增加或急性的左心舒张功能不全（图3），在脱机时可能出现脱诱导性肺水肿，除了利尿之外，有时需要针对性治疗。因此，不仅要努力去准确诊断心源性肺水肿，而且要努力去识别脱机时促使心源性肺水肿发生发展的机制。未来在准确发现肺水肿并确定其发生机制上，微创的方法将是主流。未来持续的技术进步，超声检查在这方面肯定会有所帮助。最近生物标志物研究的发展，催生了有前景的新型心脏生物标志物，这将有助于我们更好地管理充血性心衰的患者。血浆CT-pro-ET-1（C-terminalpro-endothelin-1）、MR-proADM（mid-regionalproadrenomedullin）和MR-proANP（mid-regionalproatrialnatriureticpeptide）在急性失代偿性心衰初始治疗后第一个24小内就发生改变，它们的改变是否能充分说明一个短期测试的过程（如：SBT）有待确定。然而，必需要强调的是CT-pro-ET-1和MR-proADM缺乏特异性，因为在肺动脉高压和COPD急性加重期这两生物标志物也同样上升。其它新的生物标志物，如：高敏肌钙蛋白和肽素，在未来可以用来检测发现脱机诱导性心肌缺血。结论脱机诱发的心功能不全已成为公认的脱机失败的原因。不同的患者之间潜在的发生机制有所不同。由于相关的临床研究，在诊断上已经取得了重大的进步。我们仍然期待在个体化基础上选择合适的治疗方面的进展。
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