：胸闷的可能原因及常见胸痛处置四步法。
文：来源于HAOYISHENG
图：来源于网络
胸闷是心内科与呼吸科患者就诊的常见主诉之一，临床上常表现为呼吸不畅或气短，呼吸频率加快，甚至出现呼吸困难，往往见于冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、胸腔积液、心功能不全等多种疾病。
胸闷的发生机理可能跟心肺的通气功能有关，是身体某一器官的功能性体现，也可能是身体发生疾患的早期症状之一。患者的病情轻重不一，轻者片刻即可缓解，重者自觉胸口被大石头压得喘不过气，甚至有窒息感、濒死感。它不是一个独立的疾病，而是多种疾病的伴随症状，故鉴别诊断显得格外重要。
呼吸道疾病大多与气促、呼吸困难同时出现；心脏疾病常常伴随有胸痛，通过病史、临床表现、查体及辅助检查，明确诊断并不困难；对于没有心脏及肺部基础病病史，初次胸闷发作且无明显其它伴随症状患者，常难以及时发现病因，即使鉴别心源性或肺源性胸闷也并不容易。及早明确诊断，缓解患者不适，及时得到有效地治疗具有重要意义。
功能性的胸闷无需过分紧张，也没必要治疗，经放松休息很快会自行缓解。老年人发生胸闷应高度警惕，据统计，约三分之一的急性心肌梗死老年患者，并不会产生剧烈胸痛，而常以胸闷为主要症状，常因患者的忽略而延误了治疗时机。
由感冒引起的胸闷心悸、心前区不适需小心病毒性心肌炎，因为病毒性心肌炎起病隐匿，常易被误诊、漏诊。由于颈段脊髓发出的脊神经和植物神经分布到胸壁、心脏等部位，当颈椎生理弧度发生改变或骨质增生时，会反射性引起「颈心综合征」，出现胸闷不适、心慌气促等症状。
同样的，不得不提到类似的「胆心综合征」，胆道系统疾病的患者也会出现胸闷心悸的症状，有的还伴有心电图的缺血改变，常被误认为冠心病，多见于肥胖的中老年女性。
望问查诊：常见胸痛处置四步法
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生，无论是面对一个刚刚来诊的，或者是住院病人，突然发生胸痛，我们应该如何处理？
我们要遵循一个基本原则：化繁为简。
挑出诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：
1.心绞痛和心肌梗死；
2.急性心包压塞；
3.主动脉夹层；
4.肺栓塞；
5.急性爆发性心肌炎；
6.急性张力性气胸。
对于这些疾病，必须慧眼识人，立刻进行相关处理，包括自己处置及时呼叫会诊，按照流程，一步
步完善诊疗过程，做到忙而不乱，全面有效。
诊疗流程：忙而不乱，全面有效：
（一）病史采集，问诊要简明扼要
毕竟时间就是生命，必须问的内容包括：
1.既往病史：
尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在，让急性心梗的发病越发年轻化。所以，吸烟和糖尿病必须问。
此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压塞），有无近期外科手术病史，尤其是四肢手术史，或者卧床病史（针对肺栓塞），有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。
2.现病史：
疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位，这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。
唯独这里要注意的是，一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛剧烈程度，甚至是心梗的标志性症状。而持续时间，除了帮助判断病情严重程度以外，还对你选择化验指标有影响，几小时之内，即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。
（二）查体和问诊同时进行
视诊：
必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型，而是观察胸痛时候的表现，最危险的两个心血管系统疾病，心梗和主动脉夹层，虽然都是剧烈胸痛，而疼痛时候的表现，却是截然相反的。
触诊：
对上诉几个疾病基本没有特异性结果，有时候有利于排除，比如，如果患者的疼痛部位，在你用手指进行触诊的时候，疼痛加重，并且明显感觉是表皮疼痛，此时，局部皮肤病变，比如疱疹可能性比较大。
叩诊：
尽量快点进行吧，除了气胸，真心帮不上忙。
听诊：
虽然一直在强调听诊的重要性，也一直在强调，医生不能离开听诊器，但是，很多时候，听诊并不能给我们带来更多的帮助。毕竟，听诊需要靠医生的经验来分析。
同样的听诊器，面对同一个病人，在不同医生手里，完全能达到两种效果。个人经验，听诊器能听到呼吸音微弱，无力，能去考虑心包压塞已经很不容易了。听到一侧呼吸音明显减弱，结合叩诊，考虑气胸就不用说了吧。
（三）辅助检查
重要的事情说三遍：动态观察心电图。动态观察心电图。动态观察心电图。
如果心电图看到相应导联的ST段抬高，按急性心梗处理，呼叫心内科介入手术室准备吧。
如果是普遍导联全抬高，那就是考虑心肌炎。问题是，如果只有所谓的心肌缺血表现呢，你怎么处理？
如果符合急性心梗的几个前述条件，有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛，持续半小时以上不缓解，那么，此时，宁可错杀三千，别放过一个。直接按心梗处理，静脉＋口服药物，至少三十分钟必须重复做心电图一次，有症状变化随时做。
因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长，往往来不及，此时，反倒不如直接联系介入手术室，做冠脉造影排除。毕竟，心梗分分钟要人命，做冠脉造影的益处，远远超过猜谜的结果。
真实病例；实践出真知
年轻人，没有糖尿病，无长期吸烟病史，平时能经常体育活动，应该没有类似先天心脏病病史，莫名其妙在家突然呼吸困难，疼痛，并且有心律失常。
按理说，如果从心律失常入手，室上速反复发作的年轻人不是没有；但是，第一次发作就这么厉害，并且明显胸痛，呼吸衰竭，无论如何无法解释。
患者血压正常，双侧相同，也不像主动脉夹层，即使夹层突发，会很痛，但哪里来的突发1型呼吸衰竭？（患者神志清楚，痛苦叫唤，末梢血氧降低，不用做血气也知道，肯定是1型呼吸衰竭。）
高流量吸氧，对症止喘，使用抗心律失常药物，很快转为窦性心律，心率次/分，这是他的基本心率。这明显不是一个经常锻炼的年轻人的心率。此时，所有的表现，指向一个疾病：肺栓塞。栓子从何而来呢？
仔细询问，真相大白：患者几天前打球的时候，扭伤了一侧脚踝，在医院包扎后回家，白天上课，晚上就在家休息，天天上网都深夜才休息，相当于下肢长期制动。而患者父母担心孩子恢复太慢，请了按摩师傅，每天晚饭后，上门给孩子脚踝按摩，据说能促进淤血吸收，早日康复。
几天的下肢制动，使下肢血管产生了血栓，而按摩正好把血栓逐步推向下腔静脉，完整的模拟了肺栓塞的发病过程。患者的心律失常，则是由肺动脉高压引起的急性肺源性心脏病所引起。一波三折的病史和表现，最终得到确诊。
：周老师，男，55岁。
：胸闷心悸，心绞痛。
：医生根据患者病情给予患者2盒理气舒心片服用，并嘱咐到若心绞痛发作时首先是要休息，其次吃药，日常尽量少抽烟。
：一次6片，一日3次。
：目前周老师一直在服用理气舒心片，心悸、心绞痛的毛病几乎没有再犯。
：孙女士，72岁，渐进性劳累后呼吸困难，心率偏低，精神状态不佳，行动乏力，时间长达月余
：突感心悸，气短，胸闷，休息后稍有缓解，以后日觉体力下降，轻微活动即感气短胸闷，夜间有时憋醒。
：诊断结果为心律失常，房颤。
：根据病人病症医生给病人理气舒心片和贞芪扶正颗粒各一盒，服药五天后，患者明显感觉胸闷气短症状减轻，心率也有所上升，随后再服用理气舒心片3盒，贞芪扶正颗粒6盒，并且配合心里辅导治疗后，现在病人心悸气短胸闷症状彻底消失，精神状态饱满。
：使用理气舒心片配合贞芪扶正颗粒，服药5天后，患者明显感觉胸闷气短症状减轻，随后，持续服用贞芪扶正颗粒一个疗程（6盒），并且配合理气舒心片和心理调节后，现在病人胸闷气短症状彻底消失，精神状态饱满。
：理气舒心片对于心律不齐，气短胸闷症状有极好的效果，配合贞芪扶正颗粒治疗效果更佳。
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