经典病例心功能不全心功能级不稳

病人信息

女性，80岁

症状描述

主诉：间断性心前区疼痛10多天，加重伴气喘、不能平卧1天。

现病史：患者10多天前出现心前区疼痛，自以为是“类风湿性关节炎”引起，未诊治，症状进行性加重，出现下肢水肿、食欲不振、不能入睡，1天前出现气喘、不能平卧、不能进食。

既往史：有“冠心病、类风湿性关节炎、结核性胸膜炎”等病史。

体格检查：精神差，被动坐位，皮肤弹性差，听力下降，口唇紫绀，呼吸21次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心界扩大，心率76次/分，心尖部可闻及3级收缩期杂音，肝脾触及不满意，胸椎变形后凸，双手指、足趾关节变形，双下肢膝关节以下重度水肿。

辅助检查：

（1）心电图：窦性心律，短PR间期，前间壁损伤性改变，心肌梗死不除外；

（2）心脏超声示：左房增大，室间隔、左室后壁增厚，心包中量积液，二尖瓣轻度返流，左室收缩舒张功能减低；

（3）胸部X线：心影增大，双肺淤血征象，左侧少量胸水；

（4）心肌酶谱、电解质、凝血未见明显异常；

诊断：心功能4级，心包积液，心力衰竭，冠心病，不稳定心绞痛，前间壁心肌梗死（陈旧性）

诊疗思路：（1）患者老年女性（2）心前区疼痛，气喘，不能平卧，症状进行性加重，纳差，双下肢水肿，心界扩大，双肺湿性啰音（3）冠心病病史（4）心电图，胸部X片，心脏超声及相关检验检查

治疗：给与吸氧，卧床休息，心电监护，易消化饮食，保持大便通畅；

药物治疗：口服阿司匹林，氯吡格雷，氢氯噻嗪及对症治疗药物，静脉给与单硝酸异山梨酯，左卡尼汀，及根据病情临时给与呋噻米等治疗，水肿消退后给与利尿剂减量，加用阿托伐他汀、螺内酯及比索洛尔。

疗效：患者心前区疼痛消失，恢复活动，气喘消失，饮食恢复，可以平卧入睡，恢复日常生活，下肢水肿消失，心包积液减少，心脏超声EF入院时32%出院41%。

医学要点：患者冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死，心力衰竭，心功能4级，病情危重，给与病因治疗，硝酸酯，心肌能量，双抗，利尿，强心，对症治疗获得良好效果。后期加用抗心肌重塑及改善预后药物治疗。心力衰竭患者治疗中合理使用利尿，强心，能量药物治疗对于改善症状为后期治疗创造条件，有不能忽视的作用。