从ldquo医防融合rdquo到

标题

从“医防融合”到“基本医疗与公卫服务整合”，欧美国际经验如何？

原标题

基本医疗卫生与公共卫生服务整合

的国际经验及启示

作者

苏明阳1，2

徐进2

刘晓云2

祝贺2

1北京大学公共卫生学院

2北京大学中国卫生发展研究中心

来源

《中国卫生政策研究》年第8期

摘要

探索基本医疗卫生与公共卫生服务的整合是创新医疗卫生服务模式和完善公共卫生服务项目的重要课题之一。本文介绍了近年来国际上关于基本医疗卫生与公共卫生服务整合代表性的理论框架，对世界卫生组织、欧洲和美国整合的原则、模式和典型案例进行了总结和分析。结合目前我国对于医防融合的发展需求，为促进我国基本医疗卫生与公共卫生服务的整合提出以下建议：（1）加强基本医疗卫生服务人员公共卫生能力的建设；（2）加快基本医疗卫生与公共卫生信息化的建设；（3）促进社区参与基本医疗卫生与公共卫生服务的整合。

关键词

基本医疗卫生服务公共卫生

医防融合整合

思维导图

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正文

探索创新医疗卫生服务模式是我国完善医疗卫生服务体系的重要课题之一，是落实“健康中国行动”的重要举措。[1]年，我国启动了国家基本公共卫生服务项目，主要通过城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务。[2]随着医疗改革的不断深化和人民群众健康需求的日益增加，基本公共卫生服务项目的实施正在向医防融合的服务模式转变。年，国家卫生健康委员会发布了《关于做好年基本公共卫生服务项目工作的通知》，正式提出推进基层高血压、糖尿病医防融合试点管理工作[3]，我国进入了探索基本医疗卫生与公共卫生服务整合医疗卫生服务模式的新阶段。

随着人口老龄化的加剧和以慢性病为代表的非传染性疾病负担的加重，传统的“以疾病为中心”的医疗卫生服务模式无法满足日益增长的个体和人群健康需求。通过基本医疗卫生服务与公共卫生服务的整合:在个体健康层面，整合有助于实现更好的慢性病管理;在群体层面，整合有助于传染病的控制和改善老人、妇幼等弱势群体的健康水平;在医疗卫生专业人员层面，整合有助于提升对基本医疗卫生服务和公共卫生服务的概念、职责和角色的理解，以及强化团队职能和信息共享等手段的有效利用；在医疗卫生服务提供方面，整合有助于提高医疗服务的可及性、服务质量和医疗卫生系统的工作效率，并通过健康促进、疾病预防、需求评估和质量改进等途径增强卫生系统的可持续性。[4]

国际上，相关研究机构和学者长期致力于基本医疗卫生与公共卫生整合的研究，特别是近些年，世界卫生组织、欧洲和美国在推进基本医疗卫生与公共卫生服务的整合和促进人群健康水平提高方面相继推出了综合性的研究报告。本文系统性地梳理和总结了世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)、欧洲卫生系统与政策观察站(EuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies)和美国医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)等代表性的报告中基本医疗卫生与公共卫生服务整合的原则、模式和典型案例，以期为促进我国医防融合持续发展、医疗服务模式创新和医疗卫生服务质量提高提供理论和实践参考。

基本医疗卫生与公共卫生服务

整合的理论框架

美国医学研究所将基本医疗卫生服务(primarycare)定义为“临床医生提供整合的、可及的医疗卫生服务，通过在家庭和社区进行执业服务来满足绝大多数人的医疗需求，并与病人建立持续的伙伴关系”。[5]Winslow将公共卫生(publichealth)定义为“通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术”。[6]在此基础上，美国医学研究所将基本医疗卫生与公共卫生服务的整合(integrationofprimarycareandpublichealth)定义为“基本医疗卫生与公共卫生通过项目和活动进行连接，提高整体效率和成效，并提高人群健康水平”。[7]

年，澳大利亚学者Levesque等通过文献回顾从功能和角色的角度分析了公共卫生和基本医疗卫生服务的整合，其研究发现公共卫生服务可以促进医疗服务提供者提供更有效的基本医疗卫生服务，同时基本医疗卫生服务也可以促进人群健康水平的提高，并总结提出了公共卫生与基本医疗卫生服务交互作用的概念框架(图1)，从个体/人群和实践/规划两个维度梳理了二者各自和兼具的具体功能[8]。在此框架中，一些功能相对来说是一方独有的，而另外一些功能是两者兼具的或者相互促进的，这些兼具的功能即是公共卫生与基本医疗卫生服务在功能上潜在可以整合的部分。公共卫生与基本医疗卫生服务可以通过各自的职能相互加强，也可以通过在共同领域采取合作行动，以提高人口健康和医疗卫生服务体系的效率。[8]

在Levesque等的整合概念框架中，公共卫生与基本医疗卫生服务之间潜在可以整合的功能具体包括:

（1）基于人口的特征和需求规划医疗卫生服务：公共卫生部门可以通过数据分析，了解人口的健康特征和需求，通过制定干预措施，开发评估工具来评估医疗卫生服务，以促进最高效的医疗服务提供；

（2）评估医疗卫生服务对患者和社区的影响：公共卫生有助于评估社区居民获得的基本医疗卫生服务在连续性、全面性、协调性、社区导向和文化敏感性等方面是否充分；

（3）倡导健康社区、公平性和可及性：通过公共政策和法律法规来影响健康，推动有效的医疗卫生服务的提供，传播和促进最有利于医疗卫生服务获取公平性的组织模式；

（4）免疫活动的组织：公共卫生与基本医疗卫生服务可以分担免疫活动的责任，并通过健康调查的形式记录居民未满足的需求，在此基础上进一步开展健康教育活动、免疫或筛查计划；

（5）临床筛查和早期预防干预：公共卫生与基本医疗卫生服务共同承担疾病、伤害和社会问题的预防责任；

（6）临床推广健康生活方式：公共卫生与基本医疗卫生服务可以基于循证的健康促进活动进行合作，促进健康的干预措施一般是由临床医生对患者个体进行，例如提供戒烟咨询或健康生活方式的建议。[8]

世界卫生组织的整合经验

01

整合的模式

年，世界卫生组织发布了基本医疗卫生与公共卫生整合的技术研究报告，指出在老龄化、人口增长和不断上升的疾病负担等背景下，整合基本医疗卫生与公共卫生服务可以更为积极有效地应对个体和人群的健康问题，并基于全球的经验总结提供了六种基本医疗卫生与公共卫生服务的整合模式：（1）将公共卫生专业人员纳入基本医疗卫生服务；（2）公共卫生与基本医疗卫生专业人员合作，分别在群体和个体两个层面提供公共卫生服务和开展公共卫生干预；（3）将公共卫生服务纳入社会福利计划；（4）公共卫生机构提供基本医疗卫生服务；（5）在基本医疗卫生服务中建立公共卫生激励机制；（6）对基本医疗卫生专业人员进行公共卫生方面的多学科培训。[9]

这六种整合模式既可以单独应用，也可以组合使用，并且已经在一些国家取得初步成效。基于以上国际经验，我们可以发现基本医疗卫生和公共卫生服务的成功整合一般是以人员和机构的整合、以服务内容的整合为核心，不同国家或地区在具体执行措施方面可能有着不同的侧重。

02

人员和机构整合：以公共卫生人员或团队纳入基本医疗卫生服务团队为主流方式

从人员和机构整合的角度来看，公共卫生机构和基层医疗卫生机构既可以保持相对独立，分别在群体和个体两个层面提供公共卫生服务和开展公共卫生干预，也可以进行人员的流通整合，将公共卫生专业人员纳入基本医疗卫生服务体系。无论何种方式，整合的重点都在于促进基本医疗卫生与公共卫生服务的融合。[9]与大部分发达国家相比，多数中低收入国家相对较为不完善的医疗卫生服务体系和对公共卫生服务高需求的特点可能更适合人员和机构的整合模式。因此，建立多学科的医疗卫生团队，为居民提供全面的基本医疗卫生服务和公共卫生服务可能是更为优先的选择。

以巴西为例，由全科医生、护士、助理护士和当地的社区卫生工作者组成的基本医疗卫生团队，每个团队负责为其辖区内的～名居民提供全面的服务，既包括慢性病管理、患者分流、临床护理、产前和产后护理等传统的医疗服务，也包括疾病筛查、免疫接种、母乳喂养支持、健康促进等公共卫生服务。[10]此举有效降低了巴西的婴儿死亡率，提高了疾病筛查率、母乳喂养率和免疫覆盖率，改善了产前护理和心理健康等问题。[10]

03

服务内容整合：以基层医疗或公共卫生机构同时提供基本医疗卫生和公共卫生服务为主流方式

从服务内容整合的角度来看，国际上较为普遍的做法是由同一机构在提供基本医疗卫生服务的同时提供公共卫生服务。在实现方式上，既可以通过直接将公共卫生专业人员纳入到基本医疗卫生服务体系之中来实现，也可以通过对基本医疗卫生服务人员进行培训，提高其公共卫生素养和公共卫生服务能力来实现。此外，在一些未实现基本医疗卫生服务全民覆盖的国家（如美国），也可以由公共卫生机构向特定人群提供基本医疗卫生服务，或为弱势群体提供基本医疗保障。[9]

更重要的是，为实现更好的整合，需要对双方原有的资金体系、管理体系和绩效评价体系进行改革。在资金体系方面，社会医疗保险可以向基本医疗卫生服务范围内的公共卫生服务提供资金支持，这有助于减少整体的医疗卫生支出；在管理体系和绩效评价体系方面，可以通过在基本医疗卫生服务体系中建立公共卫生激励机制来实现，此举有助于提高基本医疗卫生专业人员提供公共卫生服务的积极性。

英国是以服务内容整合为代表的的典型国家，一方面强调对全科医生进行疾病预防和健康促进等公共卫生领域的多学科培训，例如“GPswithspecialinterest”培训方案，并由经过培训的全科医生任职公共卫生岗位；另一方面强调在基本医疗卫生服务中建立公共卫生激励机制，例如引入的“质量和效果框架(QualityandOut