GWICC王贵松急性心肌

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心源性休克是急性心肌梗死严重的并发症，虽然其死亡率近年来有下降趋势，从-年的90%降至目前的50％，下降主要源于循环辅助装置支持下的早期再灌注治疗（直接PCI），但急性心肌梗死合并心源性休克，依然是心血管医师每天都要面对的一种极具挑战性的危重症。年10月10日，在北京举行的第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医院的王贵松教授就急性心肌梗死合并心源性休克介入治疗中最关键的三个方面做了精彩阐述。

在上世纪90年代初，高润霖院士撰写的《急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗塞并发心源性休克》，是我国最早有关心肌梗死合并心源性休克的权威性文章。王贵松教授讲到，在这篇文章中，让他记忆最深刻的是严格诊断急性心肌梗塞合并心源性休克：（1）大面积心梗：40%的左心室心肌坏死，广泛前壁、左优势回旋支闭塞致下后壁，多部位，机械性并发症；（2）临床心功能分级：Killip分级Ⅳ级，血压80-90mmHg，周围组织灌注不足（尿量每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于次/分）；（3）血流动力学分型：Forrester分型Ⅳ型，CI2.2L/m2，PCWP18mmHg。

心源性休克的发生率一般为5-8%，而死亡率随着治疗策略的进步发生了非常大的变化，从-年的90%下降至现在的50%。随着急诊介入治疗技术越来越成熟，死亡率下降主要源于循环辅助装置支持下的早期再灌注治疗（直接PCI）。

救治时机问题

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STEMI患者无论是否发生休克，首要的治疗是早期心肌再灌注。对于STEMI患者，应通过溶栓、直接PCI或急诊CABG等治疗手段，尽早、充分、持续开通梗死相关血管，最大限度地挽救频死心肌，保护心脏功能。尤其对于直接PCI，医院也已广泛开展，当心肌梗死合并心源性休克时，强调时间就是心肌，时间就是生命。

病例一：男性患者，80岁。于急诊观察室胸痛加重，血压下降；心电图aVR导联ST段抬高，胸前导联ST段压低；发病至导管室时间约30分钟。在急性心肌梗死合并心源性休克时，无论过去还是现在，都强调尽可能开通血管。该患者左主干闭塞，右冠严重狭窄，前降支弥漫病变，尽管如此，在尽早抢救成功后存活多年。病例二：男性，64岁。间断胸痛20天，加重6小时。就诊时血压70/50mmHg；心电图示Ⅰ、avL、avR导联ST段抬高，胸前导联ST段压低。急诊室诊治过程中出现室颤，给予非同步电除颤后转为房颤律，同时行气管插管、呼吸机辅助通气，置入IABP。虽然该患者的病变没有病例一严重，但在开通左主干后，该患者只存活了两天；因此，在急性心肌梗死合并心源性休克的情况下，尽早开通病变血管非常重要。

通过以上两个病例可看出，若病人发病后没有及时就诊，将耽误救治的重要时机；所以，院前衔接和患者宣教也是救治时机的重点。

多支血管病变的处理策略

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当急性心肌梗死合并心源性休克，多支血管病变（MVD）的发生率非常高。40%-65%的STEMI患者非梗死相关血管存在明显的狭窄，伴有多支病变的STEMI患者预后不良，主要表现为左心功能减退、高死亡率。在年左右，一系列的临床研究证实，当急性心肌梗死合并心源性休克时，若多支血管病变，开通梗死相关血管后，同时在术中开通非梗死相关血管将带来临床获益。基于这些研究结果，在年的欧洲指南和中国指南中，都对急性心肌梗死合并心源性休克后开通非梗死相关血管做出了积极推荐，其中欧洲指南的推荐级别为ⅡA类。在中国PCI治疗指南中，对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间，也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI；建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血运重建，推荐级别为ⅠB。年欧洲心脏病年会上公布的欧洲指南，强调完全血运重建考虑直接PCI，ⅡA类推荐。但在时隔2个月的TCT会议上公布了CULPRIT-SHOCK研究，该研究为欧洲最大规模的多中心急性心肌梗死合并心源性休克的随机对照试验，其结果挑战了当时的指南推荐。该研究共纳入合并有心源性休克的急性心肌梗死患者（STEMI占62%）例，分为同期多血管PCI组和择期PCI组（在IRA直接PCI的急性期之后，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA实施治疗）。研究的主要终点为30天内的全因死亡，或需行肾脏替代治疗的肾衰竭的比例。安全性指标包括出血事件和卒中；次要终点包括1年时任何原因的死亡、复发性心肌梗死、重复血运重建、因充血性心力衰竭入院、死亡或复发心梗的复合事件，以及死亡、复发性梗死或心衰再入院的复合事件。该研究表明，在急性心肌梗死和心源性休克患者中，择期PCI组30天死亡和肾脏替代治疗风险低于同期多血管PCI组，且1年随访时两组的死亡率也无明显差异。基于这一研究结果，在年欧洲血运重建指南中，将STEMI合并心源性休克，对于同时处理非梗死相关病变（non-IRA）的推荐级别从Ⅱa类降至Ⅲ类推荐。循环辅助装置的地位

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循环辅助装置在急性心肌梗死合并心源性休克中的应用价值该如何看待，一直是一个值得讨论的话题。循环辅助装置有多种，如IABP、Impella、ECMO。

主动脉内球囊反搏（IABP）辅助的能力有限，对心脑输出量增加15%，目前对于急性心肌梗死合并心源性休克中的应用没有被常规推荐，美国和欧洲的指南将IABP的使用从原来的Ⅰ类推荐降至Ⅱ类推荐。左室辅助（Impella）由于目前没有针对性的大规模、多中心、随机临床病理试验，导致其损耗性等重要试验数据缺失，因此Impella在中国的应用很少。体外膜肺氧合（ECMO）被称为走出手术室的体外循环，可以明显改善心源性休克患者的生存率。目前对于急性心肌梗死合并心源性休克，主张ECMO和IABP合用，但临床研究显示获益并不明显，因而指南中对于ECMO的推荐也并不积极，为Ⅱb类。尽管如此，但在临床实践中，没有ECMO将影响患者的存活。

总结

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急性心肌梗死合并心源性休克，是一种极具挑战的危重症。STEMI患者无论是否发生休克，首要的治疗是早期心肌再灌注，应尽早、充分、持续开通梗死相关血管，最大限度地挽救频死心肌，保护心脏功能。虽然急性心肌梗死合并心源性休克中多支血管病变（MVD）发生率非常高，但基于CULPRIT-SHOCK研究结果，年欧洲血运重建指南将STEMI合并心源性休克患者中，对于同时处理非梗死相关病变（non-IRA）的推荐级别从ⅡA类降至Ⅲ类推荐。目前对于急性心肌梗死合并心源性休克主张ECMO和IABP合用，尽管指南对于ECMO和IABP并没有积极推荐，但在实际临床中没有ECMO将影响患者的存活。

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