欧美心力衰竭指南更新要点解读
Interpretationofupdatedguidelinesforheartfailuremanagementin
EuropeandAmerica
郑刚
(医院分院心内科，天津市老年病研究所，天津)
摘要：年5月，欧洲心脏病学会及美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭协会相继发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》及《心力衰竭新型药物治疗指南更新》，更新要点均集中于心力衰竭的药物治疗，两部指南均更新或修改了对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和窦房结调节剂伊伐布雷定的推荐，在一定程度上体现了世界范围内心力衰竭药物治疗的最新进展。本文就上述指南的更新要点进行解读，旨在为我国心力衰竭诊疗指南的制定提供参考。
关键词：心力衰竭；血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；窦房结调节剂；指南
以下内容为节选
心力衰竭(以下简称心衰)是指由心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损，进而引起一系列病理生理变化的临床综合征。针对心衰的药物治疗目前仍处于不断发展中。早期研究认为，地高辛和利尿剂对降低死亡率无益，随后的研究又表明，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻断剂及醛固酮拮抗剂也可用于心衰治疗[1]。年5月，欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心衰协会(HFSA)相继发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称ESC指南)[2]及《心力衰竭新型药物治疗指南更新》(以下简称ACC/AHA/HFSA指南)[3]。上述指南一定程度上体现了世界范围内心衰药物治疗的最新进展，本文就上述指南的更新要点进行解读，旨在为我国心衰诊疗指南的制定提供参考。
1血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂
ESC指南和ACC/AHA/HFSA指南均对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)进行了推荐。ACC/AHA/HFSA指南认为，病情稳定但血压控制不佳，且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ类推荐)[4]。ESC指南建议，射血分数减低的心衰患者经过ACEI、β受体阻断剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰患者住院与死亡风险(Ⅰ类推荐)。ARNI的代表药物Entresto是目前最具潜力的心衰治疗药物之一，脑啡肽酶是负责降解利钠肽的重要生物酶，可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。Entresto是由脑啡肽酶抑制剂sacubitril与缬沙坦组成的一种复方制剂[5]。研究表明，与依那普利相比，慢性心衰患者应用Entresto治疗可使心血管死亡或心衰住院发生率降低约20%，这一研究结果为ARNI在慢性心衰治疗中的应用奠定了基础[4]。
2窦房结调节剂
窦房结调节剂伊伐布雷定可选择性抑制高表达于窦房结的钠-钾通道，降低窦房结发放电冲动的频率，从而减慢心率，但对心肌收缩力与心脏传导功能无抑制作用，适用于窦性心律的收缩性心衰患者[6]。一项以发生不良事件或患者死亡为终点的大型慢性心衰治疗研究评价了传统治疗联合伊伐布雷定对心衰患者预后的影响，该研究纳入的心衰患者为：窦性心律，心率≥70次/分，左心室射血分数≤35%，纽约心功能分级(NYHA)为Ⅱ～Ⅳ级。全球共例患者入选，患者在最适治疗基础上，随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗，随访22.9个月。结果表明，伊伐布雷定组与安慰剂组相比，主要终点事件(因心血管疾病死亡和因心衰恶化住院)发生风险显著降低18%，心衰死亡风险显著降低26%。对基线心率≥75次/分的亚组进行进一步分析表明，加用伊伐布雷定可有效降低心血管死亡风险和全因死亡风险，提示伊伐布雷定可用于窦性心率≥75次/分的心衰患者的治疗。需要强调的是，该研究入组患者均接受了良好的基线治疗，ACEI使用率达91%，β受体阻断剂使用率达到89%，且超过1/4的患者用药剂量达到目标剂量，远远优于目前临床的实际用药现状[7]。
ACC/AHA/HFSA指南推荐，伊伐布雷定用于经常规治疗(包括最大耐受剂量的β受体阻断剂治疗后窦性心率＞70次/分)仍存在心衰症状者(Ⅱa类推荐)。ESC指南推荐，经目标剂量或最大耐受量的β受体阻断剂、ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后左心室射血分数仍＜35%且窦性心率≥70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定用于降低心衰住院风险和心血管死亡风险(Ⅱa类推荐)。ACC/AHA/HFSA指南和ESC指南均推荐，无法耐受β受体阻断剂且心率≥70次/分存在症状的心衰患者，也可使用伊伐布雷定，推荐起始剂量为一日2次，每次2.5mg，可根据心率调整用量，推荐最大剂量为一日2次，每次7.5mg，使用过程中，患者静息心率宜控制在55～60次/分之间[8]。
3心衰治疗的传统药物
ACEI或ARB、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂是心衰治疗中的传统药物，ACC/AHA/HFSA指南再次强调了上述三类药物的重要性：①对于慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)患者，推荐给予肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB或ARNI)联合基于证据的β受体阻断剂和醛固酮拮抗剂进行治疗，以降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)；②对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，使用ACEI对降低发病率和死亡率有益(Ⅰ级推荐)；③对于既往或目前有症状，因咳嗽或血管性水肿对ACEI无法耐受的慢性HFrEF患者，推荐使用ARB以降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)；④对于NYHA分级为Ⅱ或Ⅲ级，且无法耐受ACEI或ARB的慢性HFrEF患者，推荐以ARNI替换ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)。
ESC指南提前了上述药物的使用时机，推荐在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI，在无症状的左室功能不全和既往有心肌梗死史的患者中使用β受体阻断剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。ESC指南推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物，包括联合ACEI(如无法耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂。如患者接受上述治疗后仍持续存在症状，推荐将ACEI替换为ARNI。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。
4其他药物
4.1乌拉立肽
乌拉立肽是一种人工合成的利钠肽，可模拟天然肽的作用。当钠被转运至肾脏时可用于激活促进尿钠排泄并促进血管扩张，因其可能有利于失代偿性心衰的治疗，乌拉立肽也成为新的研究热点[9]。TRUE-AHF研究纳入了来自23个国家的例急性心衰患者，随机给予乌拉立肽或安慰剂治疗，主要终点为心血管死亡及临床分层，该研究将患者分为5类：6h、24h和48h有中度或明显的症状改善且无心衰恶化或死亡；6h、24h和48h有轻微的症状改善或症状无变化；6h、24h和48h症状恶化；48h内持续存在心衰或恶化，需要机械干预；48h内死亡。次要终点包括住院时长、再住院率及生物标志物水平。研究结果发现，与安慰剂相比，乌拉立肽与给药后至48h内的血压降低有关，且48h时N末端脑利钠肽可降低47%。研究还表明，乌拉立肽与血管内充血指标如血红蛋白、血清肌酐的增加以及肝脏转氨酶的降低、48h院内心衰恶化事件减少等相关(P＜0.01)。为期15个月的随访表明，两组患者心血管死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)，两组的临床情况分类及心脏微损伤情况也无明显差异(P＞0.05)。此外，30d时两组的心衰再住院率以及6个月全因死亡率、因心血管疾病住院率及其他次要终点差异均无统计学意义[10]。
4.2恩格列净
ESC指南特别指出，2型糖尿病心衰患者可考虑使用恩格列净治疗，用以预防或延缓心衰发生，并延长生命。本次指南更新最值得鍝鍖婚櫌鐧界櫆椋庡ソ娌?鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鍘诲摢涓尰闄?
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