心血管慢病管理——让关[心]进一步延伸

心血管慢病管理——让关[心]进一步延伸 心血管慢病管理——让关「心」进一步延伸

-08-15丁香园心血管时间

随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，中国心血管病流行趋势明显，年的中国心血管报告显示，心血管病位居城乡居民总死亡原因之首，心血管疾病住院率也呈逐年上升的趋势，就ST段抬高型心肌梗死而言，住院率从年的3.5/10万增至年的16.4/10万，而且继续呈现增长趋势。

院后管理欠缺，患者纷纷「放弃治疗」庞大的心血管疾病患者群体使中国的心血管医生积累了丰富的诊断和治疗经验，院内治疗技术获得了飞速发展。但是，相对于院内管理的迅速发展，院后管理一直是中国心血管临床实践中的薄弱环节，很多患者出院后由于缺乏有效的医疗管理，导致出院后未能定期监测病情变化或遵循相关用药医嘱。PURE研究显示，我国冠心病患者二级预防中抗血小板药物、β受体阻滞剂的治疗比例仅为15.5%和6.8%，远低于理论上应达到的%，而用药依从性欠佳、不能及时调整用药或接受疾病康复治疗等等，一方面导致了患者的病情恶化，另一方面也造成大量医疗资源的浪费、推高医疗系统运行成本。下面，笔者将通过介绍几例病例，以小见大反映我国心血管实践中院后管理的欠缺：案例一：疏于监测导致的大出血患者，男性，66岁，因「黑便24小时」入院，既往有心房颤动病史，长期服用华法林半片，未遵医嘱定期监测凝血功能，入院后解大量黑便，查凝血功能：国际标准化比值（INR）6.12，凝血酶原时间50.3s，血常规：血红蛋白45g/L，而且该患者血型为Rh阴性，使得治疗更加棘手，后患者出现昏迷转入ICU治疗。房颤患者服用华法林治疗可有效预防脑栓塞，但需长期、定期检测凝血功能，使得INR维持在2-3之间，该患者未定期监测凝血谱，就诊时INR高达6.12，从而导致消化道大出血。案例二：忽视康复指导引起的心衰再发患者，女性，73岁，因「反复胸闷气急半年，再发3天」入院，患者2月前曾住院治疗，诊断为「心功能不全」，予「限水、利尿、扩血管、改善心脏重塑」等治疗后好转出院，嘱患者出院后控制钠盐及水分摄入，并规律服用ACEI、螺内酯等药物。2月后患者再次就诊，追问病史，患者出院后未限制水钠摄入，从而导致心脏负荷过重，心衰再次发作。案例三：擅自停药造成的二次心梗

患者，男性，68岁，因「突发胸痛12小时」入院，患者4月前曾因「急性心肌梗死」行急诊PCI术，术后嘱患者规律服用阿司匹林、波立维、阿托伐他汀、β受体阻滞剂等药物，阿司匹林、阿托伐他汀终身服用，波立维至少服用1年，并嘱6-9个月后复查冠脉造影。4个月后患者再次胸痛入院，追问病史，患者服药1个月后自行停用，考虑支架内血栓形成可能，行急诊冠脉造影，果不其然，冠脉原支架植入处99%狭窄，再次植入支架1枚。该患者未能按医嘱用药，导致了心梗的再次发生，遭遇本来不必要的痛苦。

落实院后管理，让患者不再伤「心」类似于上述的病例在中国成千上万的心血管疾病患者中并不少见，这与院后管理机制的不健全有着紧密的联系。那么，更好的落实院后管理能带来哪些获益呢？有研究表明，早期电话随访与未随访相比，慢性心衰患者出院后30天内的再入院率分别为19.6%和26.3%，早期电话随访明显降低心衰再入院率；另有研究报道，针对植入冠脉支架的患者进行出院后电话追踪、专门门诊随访及健康教育可使这部分患者1年内主要心血管不良事件（心脏性猝死、再发急性冠脉综合征等）发生率明显降低。因此，加强院后管理，实时监测患者用药以及病情变化等情况，及时调整治疗方案或告知患者相







































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