心脏再同步化治疗慢性心衰：指南与实践

心脏再同步化治疗慢性心衰：指南与实践

经过十几年的发展，心脏再同步化治疗（CRT）已成为伴有心室不同步的中重度心力衰竭（心衰）患者的一线治疗方法。CRT应用的逐步推广和适应证的不断拓宽，其来源动力是对CRT治疗机制认识的不断深入和一系列大型临床试验结果的相继公布。

经过十几年的发展，心脏再同步化治疗(CRT)已成为伴有心室不同步的中重度心力衰竭(心衰)患者的一线治疗方法。CRT应用的逐步推广和适应证的不断拓宽，其来源动力是对CRT治疗机制认识的不断深入和一系列大型临床试验结果的相继公布。例如，MUSTIC、MIRACLE、COMPANION、CARE-HF等试验结果的公布，最终使CRT治疗在年成为合并心室不同步的慢性难治性心衰患者的Ⅰ类推荐(A级证据)。

然而，较高的CRT无反应率仍然是困扰和制约CRT临床应用的难题。世界各国学者发表了大量文章来寻找CRT反应性的预测因素，包括性别、左室功能不全病因、心脏运动失同步程度、束支阻滞类型、左室电极位置等，但均未得到满意的结果。改善CRT反应性涉及术前病例筛选(适应证选择)、术中左室电极置入最佳部位、术后CRT参数优化及充分的药物治疗等诸多因素，缺一不可。

虽然CRT应用于临床已十几年，仍有很多问题有待强调和明确。CRT后心脏发生逆重构预测CRT反应性良好。MADIT-CRT试验证实，与逆重构相关的因素可以预测CRT反应性。这些预测因素包括女性、非缺血性心肌病、QRS≥ms、完全性左束支阻滞(LBBB)、术前任何时期因心衰住院、基线左室舒张末容积(LVEDD)ml/m2和基线左房容积40ml/m2。每一因素根据在回归模型中的作用而代表不同分值。既往因心衰住院作用最小为1分;女性、非缺血性心肌病、QRS≥ms、LBBB和LVEDD影响程度为中等，定为2分;左房容积作用最大，为3分。对每例患者进行反应性评分，基于反应性评分将所有患者分为四组：第一组0~4分，第二组5~6分，第三组7~8分，第四组9~14分。Cox比例风险回归模型显示，与单纯埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗相比，第2、3和4组患者心衰或死亡风险明显降低[第2、3和4组患者风险分别降低33%(P=0.04)、36%(P=0.03)和69%(P=0.)]，第1组患者则无获益。这一研究结果对于临床医师筛选CRT反应者提供了一种非常有价值的预测模型。

指南：高级别推荐增多

年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)/美国心律学会(HRS)“心律异常装置治疗指南(修订版)”关于CRT在收缩性心衰患者中应用的主要推荐见表，其主要更新点的依据如下。

强调QRS时限≥ms的依据

CRT发挥疗效的基础在于改善心脏运动不同步。数种超声技术均已证实，机械运动不同步可见于40%以上的QRSms的扩张型心肌病患者，在QRSms室内传导阻滞的患者中，机械不同步比例可高达70%。

临床实践证明，CRT有效者主要是QRSms的患者。荟萃分析显示，CRT显著降低QRS≥ms患者的死亡或心衰导致的住院这一主要终点事件，但在QRSms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRSms是CRT无效的主要危险因素。

由于目前尚不能识别哪些较短QRS时限的患者能获益，因此只能将QRS延长程度较轻者列为Ⅱ类适应证，强调Ⅰ类适应证为QRS≥ms者。

强调LBBB的依据

在QRS≥ms的患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于LBBB图形者。荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著减少临床事件，非LBBB者则未显示出如此疗效。

RAFT研究显示，非LBBB图形的心衰患者若QRS时限显著延长，亦可从CRT获益。此外，右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。因此，CRT适应证中强调QRS显著延长标准，尤其呈现LBBB图形者获益更显著。

纳入轻度心功能不全患者的依据

将轻度心功能不全患者纳入为CRT适应人群是该指南的亮点之一，包括Ⅰ类适应证中纳入部分NYHA心功能Ⅱ级患者，Ⅱb类适应证中纳入部分NYHA心功能Ⅰ级患者。

需要指出的是，虽然指南将Ⅰ类适应证扩展至NYHA心功能Ⅱ级的患者，但仍要求QRS时限≥ms且为LBBB图形。Ⅱb类适应证是指药物治疗基础上LVEF≤30%、窦性心律、LBBB且QRS时限≥ms、NYHA心功能Ⅰ级的缺血性心肌病患者。

作上述修订的依据主要是MADIT-CRT、RAFT-REVERSE和MIRACLEICDⅡ这几项临床试验的研究结果。上述研究证实，轻度心功能不全者接受CRT治疗可改善心功能，降低心衰恶化事件等复合终点。

实践：问题有待解决

一些常识性要求仍须强调

对于很多CRT反应不佳的患者，未优化抗心衰药物治疗是重要原因。药物治疗是心衰治疗的基石，CRT-起搏器/除颤器(CRT-P/D)治疗是有益补充而非替代。CRT术前需要标准抗心衰治疗至少3个月仍无明显改善，术后仍须继续优化抗心衰治疗。指南推荐的抗心衰药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂尽量应用到目标剂量。要详细记录每例患者药物治疗变化的原因。

此外，术前和术后应尽量详尽、客观地评估患者的功能状态，比如NYHA分级、6分钟步行距离、生活质量评分等，如有条件还可进行心肺功能测试。这不仅是科研的需要，更重要的是可以帮助我们客观评价CRT疗效、及时发现CRT无反应者、采取措施改善CRT反应性，疗效不佳者尽早行心脏移植治疗。

一些问题仍待明确

这些问题包括CRT术后参数优化方法、左室电极最佳置入部位等。CRT术后AV和VV间期优化方法繁多，不论是传统超声优化还是根据体表心电图或腔内电图算法的优化方法，都是基于CRT治疗的原理――恢复心电及机械收缩的同步性。

虽然小规模非随机和随机试验均提示优化AV和VV间期可以获益，但这些结果并未在大规模随机试验中被复制。SMARTAV、FREEDOM、DECREASE-HF等研究提示，除了AV和VV间期优化外，左室电极位置与机械收缩延迟部位是否一致、电极局部是否有瘢痕等都是影响CRT获益的重要因素。心室最佳起搏部位和范围与心肌病及束支阻滞类型相关，对于非缺血性心肌病和LBBB患者，左室侧壁和后侧壁是较好的起搏部位，最佳起搏范围较大;而缺血性心肌病和非LBBB患者最佳起搏部位较局限，且个体变异较大。

此外，MADIT-CRT研究发现，左室电极位于左室前壁、侧壁和后壁获益相似，但偏左室心尖部较非心尖部心衰或死亡风险升高1.7倍，因此左室非心尖部起搏更佳。因此，左室电极最佳起搏部位的个体化方案是将来发展方向，这需要利用心脏超声、多层螺旋CT、核素显像和磁共振成像(MRI)等影像学手段，同时评估心室运动同步性、心肌瘢痕负荷，显示冠状静脉属支，以最大限度提高CRT疗效。