尖锋档案ACS合并慢性肾功能不全治疗

病例重点

合并CKD的ACS患者，哪些方法有助于降低对比剂肾病的发生风险？此类患者应如何选择合理的抗血小板药物？

病例提供者：陈医院

患者，老年男性。主诉：间断胸闷、胸痛8年余，再发10小时。

患者8年前间断出现胸闷、胸痛，与活动以及情绪变化相关，当时未予以重视。5年前，外院明确诊断为冠心病，于右冠状动脉植入支架1枚，术后规律服用冠心病二级预防药物。

2年前，患者胸闷再发，复查冠脉造影显示：前降支30%-70%弥漫性狭窄，血流TIMI3级，回旋支中段30%-80%弥漫性狭窄，远端%闭塞，第一钝缘支30%-80%弥漫性狭窄，第二钝缘支开口95%节段性狭窄，血流TIMI3级，右冠可见支架影，右冠向回旋支远端发出侧枝，血流TIMI1级，当时予以药物保守治疗。

高血压病史28年，血压最高/mmHg，现服用琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd，盐酸特拉唑嗪2mgbid，血压控制在-/60-80mmHg。

2型糖尿病史28年，目前口服盐酸二甲双胍0.5gqid，阿卡波糖50mgtid，门冬胰岛素u-40uih，糖化血红蛋白在8.25%左右。有慢性肾功能不全病史4年，肌酐波动在-umol/L，近期复查肌酐为umol/L。

高脂血症病史12年，目前服用阿托伐他汀钙20mgqn。

T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：/65mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音粗，未闻明显干湿啰音，心界大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。

发病13小时：CKU/L，CK-MB45U/L。发病37小时：CKU/L，CK-MB68U/L。发病61小时：CKU/L，CK-MB41U/L。

心电图

1、冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip）；2、高血压病3级，极高危；3、高脂血症；4、2型糖尿病；5、慢性肾功能不全。

Grace评分：

Crusade评分：39，高危

患者存在慢性肾功能不全，术前8小时予以0.9%氯化钠水化，造影剂予以碘克沙醇降低肾脏负担。同时，患者出血评分为高危，予以比伐卢定降低出血风险。

沿指引导丝送入BMW导丝至病变处，不能通过，沿导丝送入Maverick1.5×15mm球囊作为支撑，导丝通过病变部位，以前述球囊以8atm-5s扩张1次，回撤球囊，沿导丝送入Maverick2.5×12mm球囊至病变部位，以8atm-5s扩张1次，重复造影，患者血管再通。

冠脉内给与硝酸甘油ug，3分钟后重复造影显示残余狭窄50%，远端后降支的近段90%狭窄。送前述2.5×12mm球囊至该处，以6atm-5s扩张1次，沿导丝送入EndeavorResolute2.25×14mm支架至近段病变处，以10atm-5s扩张1次，沿导丝送入EndeavorResolute3.5×18mm支架至近段病变处，以14atm-5s扩张1次，沿导丝送入Maverick3.5×8mm后扩张球囊至支架内近段，以14atm-5s扩张1次，复造影支架扩张良好，前向血流TIMI3级。

术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，培哚普利8mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，阿托伐他汀20mgqn，二甲双胍0.5gqid，阿卡波糖50mgtid联合门冬胰岛素控制血糖。

随访3个月，患者未再出现胸闷、胸痛不适，活动耐量提升，复查血压、血脂达标，糖化血红蛋白为7.7%，肌酐：umol/L。

点评专家

杜健鹏副主任医师

中医院

副主任医师，擅长中西医结合治疗冠心病，高血压，心律失常，心力衰竭等疾病。主持国家自然基金青年基金1项，参与国家自然基金3项，作为主要研究者负责多项新药临床实验和国家级、省部级科研项目，以第一作者在国内核心期刊发表论文十余篇。

肾功能不全影响血小板聚集和凝血功能，肾脏排泄能力减低影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，应用抗血小板药物前须进行肾功能评估和出血风险评估。肾功能不全的ACS患者缺血风险增加，包括支架内血栓和PCI术后缺血事件。

临床上CKD患者发生ACS是较为常见的，CKD并不是ACS患者行PCI术的禁忌症。既往有研究显示，ACS合并CKD的患者行PCI术，相较药物保守治疗能够减少主要不良心脏事件（MACE），并改善患者预后。

需要注意的是，此类患者行PCI术，较易出现对比剂肾病，医生与患者及其家属需要进行积极的沟通，使其明确病情，充分了解到行PCI术的必要性及对比剂肾病的风险。

为了避免或减少对比剂肾病的发生，在术前、术后应进行充分水化。由于手术过程中对比剂的使用量与对比剂肾病发生率直接相关，因此，术中尽量减少对比剂用量。此外，PCI术者的个人经验，也与对比剂用量直接相关。

使用GRACE评分和CRUSADE评分对ACS患者进行预后评估非常必要：一方面，GRACE评分能够评估ACS患者的高危程度，帮助筛选需要早期血运重建的患者；另一方面，CRUSADE评分能够指导我们PCI术中、术后用药，降低患者的出血风险。

肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素。建议术前常规应用估算的肾小球滤过率（eGFR）评价患者的肾功能，尤其是高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者。

抗血小板药物治疗过程中，需检测肾功能水平变化。PLATO研究于用药1个月、12个月分别进行随访，结果显示：相较基线水平，替格瑞洛组患者的肌酐升高比例（%）高于氯吡格雷组（10±22vs8±21，11±22vs9±21，P＜0.）。

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