全释心未来仁济医院病例分享会

“全”释心未来病例分享会于年9月29日在上海交通大医院举行。冠心病是威胁我国居民健康的重大危险因素，积极分享交流有助于在冠脉介入的诊疗方面积累经验。在本次会议上，何奔教授分享左主干多分叉病变1例，金叔宣教授分享复杂CTO病变1例。

病史资料：患者男性，60岁。

主诉：PPCI术后一年，活动后胸闷三月。

现病史：入院前一年（年7月）因“胸痛半小时”以“急性下壁＋后壁心梗”入院，急诊冠脉造影示：左主干正常；前降支近段闭塞有来自回旋支的侧支循环；回旋支正常；右冠脉近中段狭窄40％～50％；右冠脉远段闭塞。知情同意后行PPCItodRCA（Firebird2.75mm×23mm，XIENCEPRIME3.0mm×18mm，图为原PCI术造影图）。术后规律拜阿司匹灵＋波立维双联抗血小板、可定调脂稳定斑块、泮立苏护胃等对症支持治疗。入院前三月患者感活动后胸闷，现为择期处理非靶变血管入院。

体格检查：T37℃，P65次／分，R14次／分，BP／70mmHg。神清气平，精神可。双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音。心率65次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿，颈静脉无怒张。

实验室检查：肌钙蛋白T（DL）＜0.05ng/ml，肌酸激酶（CK－MB）＜1.0ng/ml，肌红蛋白（MYO）37.60ng/ml，BNP26.2pg/mL，TNI0.01ng/ml。TC2.38mmol/L，LDL0.74mmol/L。

心电图检查：陈旧性下壁心梗。

心脏彩超检查：AO39mm，LA41mm，IVS11mm，LVED53mm，LVES33mm，LVEF47％。超声提示：1.左室下壁基底段收缩活动减弱；2.左房增大，室间隔略厚。

初步诊断结果：冠心病，陈旧性心梗，PCI术后。

术前双侧造影结果：RFA／6FJL4.0，RRA／6FJR3.5，左主干正常；前降支近段慢性闭塞，远段有源自右冠及自身的侧支（Septal－Septal）显影；回旋支管壁不规则；右冠脉远段原支架通畅。

7FEBU3.5GC送至左冠口，Runthrough引导Finecross至闭塞前端，经微导管超选造影以清晰显示闭塞近远端纤维帽形态及侧支走行。

应对策略：双侧造影及微导管超选造影以充分了解CTO病变解剖特点后，决定首先以顺向策略：单导丝探寻可能存在的微隧道，必要时升级导丝。若导丝进入内膜下，以双导丝技术返回真腔；若失败，考虑逆向策略。

手术难点：前降支齐头闭塞，伴有间隔支及对角支发出，透视下闭塞段伴有钙化，长度约为20mm，J－CTO评分为2分。顺向导丝易滑入边支，闭塞节段内钙化易致导丝进入内膜下。

经Finecross交换导丝为FielderXT，尝试探寻微通道，但均滑入对角支或间隔支。

升级导丝为Gaia2nd进入闭塞段，小心前行，但仍进入内膜下。

留置Gaia2nd，另以Pilot行Parallelwire技术，多角度透视下，返回远段真腔；

以SPL1.25mm×6mm、2.5mm×15mm预扩，造影提示前降支近段至远段弥漫性病变。以2.5×15mm球囊于远段向近段扩张并应用硝酸甘油后，提示残余狭窄仍达70％。

自远端向近端顺序植入EndeavorResolute2.5mm×30mm－2.75mm×18mm－3.0mm×18mm，并以支架球囊后扩支架衔接处。

术后冠脉造影：

本例患者既往急诊PCI开通右冠，本次靶病变为前降支CTO。患者心功能良好，闭塞段远端侧支循环丰富，存活心肌较多，因此开通CTO对患者非常有意义。造影显示病变部位为平头CTO，长度在20mm左右，且存在钙化，J－CTO评分为2分。术中首先通过双侧造影及微导管超选造影充分评估闭塞段近、远端纤维帽及闭塞段走行，同时发现逆向室间隔侧支条件不佳，故决定首选顺向递增导丝－并行导丝，最后考虑逆向技术。首先顺向以FielderXT尝试探寻微隧道，因闭塞近端有多条边支发出未成功；及时换用操控性较好的硬导丝Gaia2nd，但因闭塞段内存在钙化而进入内膜下；最终以Pilot以并行导丝技术重回远端真腔，预扩后因病变弥漫，最终植入三枚支架，手术时间在1小时左右，造影剂用量ml，取得满意效果。

病史资料：患者男性，78岁。

主诉：阵发性活动后胸闷不适3月

现病史：患者入院前3月活动后出现胸闷不适，持续十余分钟，休息或服用保心丸后可缓解。无头晕胸痛，无黑朦晕厥，无呼吸急促，无四肢无力，无冷汗。期医院，Holter提示室性早搏。现为进一步诊治，收入我院。

既往史：有高血压史40年，缬沙坦1片qd、兰迪1片qd，平素血压控制可；否认糖尿病史；有抽烟史多年。

体格检查：T36.6℃，P70次／分，R17次／分，BP/70mmHg。神清气平，精神可。双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音。心率70次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿，颈静脉无怒张。

实验室检查：CRP2.49mg／L，CK－MB＜1.0ng/ml，BNP29.9pg/mL，TnI0.01ng/ml，D－D0.06μg/ml，LDL3.58mmol/L。

心脏彩超检查：AO32mm，LA40mm，IVS9mm，LVED53mm，LVES37mm，LVEF58％。

初步诊断结果：冠心病，稳定型心绞痛，高血压。

术前冠脉造影结果：左主干远段80％狭窄；前降支开口90％狭窄；D1高位开口80％狭窄；回旋支开口90％狭窄，回旋支远段局限性狭窄70％～80％。

应对策略：左主干五分叉病变，造影后建议搭桥，患者拒绝后，拟行PCI治疗。

手术难点：左主干分叉病变，多条分支开口均有严重狭窄，选择合适的策略，以确保每一条边支的通畅是其难点。

RFA/7FJL4.0GC，Runthrough×2，Sion分别送入LAD、D1、LCX，以2.5mm×15mm球囊8～10atm分别反复扩张LAD－LM/D1－LM/LCX－LM，但开口病变回缩明显，以3.0×15mm球囊扩张前降支开口，8atm×2次，残余狭窄40％。

回旋支远段病变植入EndeavorResolute2.5mm×14mm支架（14atm）后，前降支预埋3.0×15mm球囊，于LM－LCX植入EndeavorResolute2.75mm×14mm支架（14atm）。

前降支预埋球囊回撤行Crush（14atm）后，重入导丝至旋支，以1.5mm×15mm球囊打开支架网眼，再以3.0mm×15mm／2.5mm×15mm球囊（8atm/8atm）行首次对吻。

LM－LAD植入EndeavorResolute3.0mm×18mm（14atm），以球囊3.5mm×12mm后扩。

再次RewireLCX（通过LAD－LM网眼），以1.5×15球囊通过网眼，无法进入LCX中段，以OTW1.5mm×15mm交换Pilot50导丝至回旋支远端，以OTW球囊12atm扩张网眼一次，再以2.5mm×15mm球囊扩张LCX开口后，顺利通过回旋支远端。以3.5mm×15mm／2.5×15mm（8atm／8atm）行第二次对吻。

造影发现LCX开口处发白，以NC球囊2.75mm×12mm、3.0mm×15mm交替16atm扩开口后，最后10atm行最终对吻。

术后冠脉造影：

1、本例为左主干多分叉病变，前降支、高位对角支、回旋支、回旋支高位钝缘支均存在开口病变。因患者高龄，拒绝搭桥手术，故行PCI。本病例关键在于介入策略的选择，如何在不丢失所有分支的前提下，以最少的金属覆盖解决病变。

2、从术式选择上，因左主干分叉较多，且造影显示前降支和回旋支角度比较大，如选择T支架术及Provisonal支架术存在覆盖不全可能；而分支与主干血管粗细差别明显，Culotte支架术同样不合适，因此选择Crush支架术。

3、由于病变部位狭窄严重，因此预扩张是必要的，可以从小球囊开始逐步过渡到大球囊，必要时使用切割球囊或非顺应性球囊。本例以2.5mm及3.0mm球囊充分预扩后，选择DK－MiniCrush术式，保证了支架的良好贴壁，在左主干多分叉这个关键部位，获得满意的即刻效果，即减轻患者的心绞痛症状，又可避免后期支架内血栓。

医师介绍

何奔上海交通大医院

主任医师，二级教授，博士生导师

现为上海交通大医院心内科主任，中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，上海市医学会心血管病学分会副主任委员。美国心脏学院专家会员。主要研究方向为急性心肌梗死再灌注治疗及动脉粥样硬化中的机制与心肌保护。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目以及上海市科委重大及重点项目在内的国家级及省部级课题10余项；以第一或通讯作者身份发表SCI收录全文论文50多篇，总影响因子多分，论文被引用的H指数达14分。编写大型学术专著20余部。先后获评上海市优秀学科带头人，上海市领军人才。年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章”。年获宝钢“全国优秀教师奖”及首届“中国十大口碑医生”称号。

金叔宣上海交通大医院

副主任医师

上海交通大医院心内科副主任医师，中华医学会上海市心血管病专科学会肺血管亚组成员，CIT工作组成员，东方会，南方会等主席团成员，多次在国内外专业会议上发表主题演讲，主持及病例汇报等。国内外发表文章约14篇，主持参研项目7项。擅长冠心病的介入诊治，年完成冠脉介入治疗手术逾例／年；擅长各种复杂冠脉病变的介入诊治如左主干及分叉病变、桥血管病变、完全闭塞病变、冠状动脉瘘封堵术、冠脉旋磨术等及危重症如心原性休克患者的救治。

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