如何正确对待心血管病体征

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如何对待心血管病体征程显在现代诊断技术和检查手段高度发展的今天物理检查的研究与应用不仅不应削剩而是应进一步加强使一些体征的解释更趋科学合理对疾病的诊断和治疗帮助更大起到与现代仅器检查相辅相成的作用。体征与主诉不同基本不受主观意识的影响是疾病重要的客观反映通过物理检查可以判定病变的存在及其严重程度进而可推测疾病的系列病理生理改变，为了充分利用体征在疾病诊断和治疗中的重要作用，首先需强调在进行体格检查时必须认真准确，不能形式主义地走过场遗漏体征或查出虚假的体征，给疾病的诊断造成漏诊或误诊,如一门诊患者女性,34岁，因心悸、医院就医做了包括超声心动图在内的有关检查结论是心脏无异常发现后于门诊本人体检时注意到胸骨左缘第2肋间有1/级收缩期喷射性杂音肺动脉瓣区第2心音轻度亢进及第2心音固定性分裂呈典型的先天性心脏病心房间隔缺损的体征经食管超声心动图检查确诊，手术痊愈。本例说明认真体检为疾病的正确诊断提供了重要的启示。要准确地了解每一体征的定义标准产生机制、正确的检查方法及其意义例如对反映右心功能状态重要的敏感窗口―颈静脉检查，通常包括两方面内容;颈静脉压和颈静脉搏动、在了解颈静脉走行与无名静脉、上腔静脉及右心房、室的解剖关系以及在心动周期过程中的一系列变化的基础上实施检查,检查时患者取45度半卧位检查者立于患者的左侧在充分的光照下切线观察用一直尺垂直立于胸骨角上以此为水平基点用另一尺水平置于颈静脉充盈(或搏动)的顶点两尺相交点的高度即为颈静脉充盈高度正常值低于4.5cm(平卧上限为2cm),大于4,5cm提示静脉压升高,颈静脉充盈常见于①充血性心力衰竭;②上腔静脉堵塞:③心包积液慢性缩窄性心包炎限制型心肌病④三尖瓣狭窄;⑤右心占位性病变(右心房血栓肿瘤、心室间隔室壁瘤伯海蜂(Bemhim)综合征;⑥胸内压增加胸腔积液阻塞性气道疾病、屏气(valsava试验)1⑦腹内压增加穿紧身衣服、肥胖妊娠、紧张⑧血容量增加：月经前期，妊娠，急性肾炎，输盐水，盐皮质激素⑨高动力状态：气温高，发热，妊娠，贫血，动脉―静脉瘘，甲状腺素中毒、Peget病、严重肝病、血管扩张药。⑩心动过缓、体力负荷。正常颈静脉搏动主要包括H、A、CV波及XY谷常见的颈静脉搏动异常,除心律失常外有①巨大"a"波反映右心房收缩期负荷过重,见于三尖瓣狭窄肺动脉高压及右心衰竭②收缩期搏动"v"波明显,见于三尖瓣反流心房间隔缺损肺静脉畸形引流;③“Y"谷加深，为舒张早期压力级差增加，见于限制型心肌病和充血性心力衰竭;④颈静脉无搏动系静脉过于绷紧或静脉与心脏间阻塞见于心包填塞上腔静脉堵塞:⑤矛盾性静脉充盈征)是由于膈肌牵拉已充填绷紧的心包囊或由于腹内压增加见于充血性心力衰竭，限制型心肌病，上腔静脉堵塞，肺栓塞等。查体、分析体征一定要与病情相结合才能做出正确的判断,如1例刚出院的门诊年轻男性患者在其住院期间普做过全面检查,出院诊断为特发性扩张型心肌病,测其血压为/40mmHg(1mmHlg=0.kP),可以想象,一般情况下扩张型心肌病不应该出现这样的血压值脉压差高达mHg后经磁共振成像检查证实为风湿性联合瓣膜病经行机械瓣置换术痊愈,本例患者第1次住院诊断错误除因有关仅器检查结果的误导外,最重要的原因是忽视了扩张型心肌病患者的血压变化是以血压低脉压窄为特征，对左心衰竭包括左心舒张功能不全患者的物理检查除心脏外绝不能忽视对两肺的检查在某种意义上,可以说肺是左心功能重要的观察窗口，左心功能不全发生肺间质或肺泡性肺水肿时小气道受压，肺听诊所见常是呼吸音变粗，呼气时限正常或偏短,湿罗音多位于两肺下背部出现在吸气过程的中晚期为音色偏强响度偏大的中小水泡音”而慢性阻塞性肺疾病的啰音多出现在吸气的早中期音色低钝响度软弱其背景为肺泡呼吸音减弱呼气时限明显延长可资区别。某些医师在对心血管病听诊时常易于直指杂音,而忽祝十分重要的心音变化如第1心音的强弱分裂第2心音的强弱、分裂正常宽逆分裂或固定性分裂),肺动脉关闭音(P)增强减弱第3第4心音是生理性的抑或病理性的此外是否有喀啊音、喷射音、开瓣音、叩击音、充盈音以及与体位、呼吸的关系等。也要重视且不要轻易放过某些“反常”的和“不好解释”的体征。如1例已确诊为扩张型心肌病的女性患者多次查体均有第1心音亢进和轻度舒张期隆隆性杂音。扩张型心肌病偶而听到短智的舒张期杂音是可以的,但一般不应出现第1心音亢进本例既无心动过速、心房颤动,也无心电图PR闻期缩短左心房血栓或肿瘤左向右分流以及心脏高动力状态何以出现第1心音亢进，后经共同再次复查超声心动图发现二尖瓣瓣环明显钙化(但瓣膜活动灵活),解释了“反常”的第1心音亢进,最后应将所有体征相互联系综合分析和评估，尽量得出完整合理的判断例如,二尖瓣狭窄患者根据第1心音增强的程度有无开烟音肺动脉赠区第2心音亢进的程度舒张期杂音的强度时限舒张晚期杂音有无加强是否是窦性心律或心房颤动再结合肺听诊所见颈静脉充盈搏动情况有无肝脏肿大搏动及下肢水肿等初步评估二尖瓣狭窄的程度瓣膜状态、疾病的病理生理改变情况为进一步的诊断和制定合适的治疗方案等打下一定的基础,要想掌握和提高物理检查的真实功夫需不断地认真实践不断地用心读书并不断地总结经验在结束本文时想借用Adlph教授在“捍卫听诊器”这篇述评中指出的“我们必须在为时尚不太晚的时候改变这种情况(指缺乏心脏听诊基本功)否则当高级教师(指50~60年代毕业的)不在人世时谁来教学?那时将是瞎子领瞎子走路CAdolphRJhndeenseofthestethoscope.Chest,,-.).这一警告不无道理但愿当今年轻的医师们能从中得到启示尽早扭转不够重视物理检查的倾向。箴言：1.左心衰是问出来的（症状为主），右心衰是看出来的（体征为主：四大体征―颈静脉充盈或怒张，肝颈回流征，水肿，肝大）。2.肺是观察左心功能状态重要的敏感窗口，颈静脉是反映右心功能状态重要的敏感窗口。3.瓣膜狭窄时降低前负荷（因为降低后负荷时，不仅无益于左心射血量的增加，反而由于右心射血增加加重肺水肿，所以应该用硝酸甘油这类扩张静脉为主的，而不用以扩张小动脉为主的药物如ACEI）；而瓣膜关闭不全时降低后负荷。4.心脏骤停并不等于心脏停跳，心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，导致全身血循中断，呼吸停止和意识丧失。最常见的原因是室颤和室速，其次才是缓慢性心律失常或者心脏停跳。5.应用贝塔受体阻滞剂要把握三个大原则：①排除禁忌症（严重心动过缓，2度以上传导阻滞，急性重度心衰，支气管痉挛，严重外周血管疾病等），②心功能不全的患者只要病情稳定而且排除禁忌症之后，就应该从小剂量开始使用逐渐增至最大剂量并且要长期维持，③不可突然停药，否则导致症状加重。6.对高血压患者降压治疗本身就可以获益，降压可以预防对心，脑，肾等重要靶器官的并发症。7.对于高血压的治疗来说,所有的病人均应该改善生活方式（盐，脂，烟，酒，运动，体重）。如果是二级或二级以上高血压，高危和极高危的高血压，又或者是改善生活方式后血压无法控制达标，则需要用联合（抵消不良反应，效果更强）、小剂量（降低不良反应）、使用长效药（避免血压波动）。同时还应加强对危险因素的控制（比如血糖血脂等）。8.对于嗜铬细胞瘤病人心率很高，如果想降低心率，那么必须先使用α受体抑制剂。这是因为嗜铬细胞瘤的病人外周血管由于阿尔法受体的激活，外周阻力很高，此时盲目的单独使用贝塔受体抑制剂，抑制了β2的扩管作用，进一步使外周阻力更加增高，单用β受体抑制剂极易诱发高血压危象。尽管倍他乐克是高选择性β1受体抑制剂和降压药物，此时单用还是可导致高血压危象。9.右室心梗具有以下几个特点：常合并下壁心肌梗死，伴发有低血压、休克或房室传导阻滞。需要使用扩容治疗，避免使用利尿剂（右室心梗时血液淤积在容量血管，循环血量减少，利尿后降低了前负荷，加重低血压和休克）和扩管药（如硝酸甘油、ACEI等）10.对于心源性的哮喘与肺源性哮喘的鉴别一点主要是仔细询问病史（心脏病史？高血压病史？哮喘发作史？），认真心肺体检（奔马律？啰音？心大？）。此外年龄，发病季节，X线，Bnp也起了一定的鉴别作用。当无法鉴别时根据对药物的反应进行鉴别。原则：对于一时难以鉴别的心源性或者是肺源性哮喘时，患者如果24小时内未使用过氨茶碱，可先用其缓解哮喘症状（注意观察有无心动过速心律失常，惊厥等不良反应），切不可贸然使用肾上腺素或吗啡（吗啡是双刃剑，既可以缓解心源性哮喘，又可以导致呼吸衰竭）