ESC2016癌症治疗与心血管毒

恶性肿瘤和心血管疾病是引起人类死亡的主要原因。随着新的抗肿瘤药物不断涌现和放疗技术的不断进步，各种恶性肿瘤长期存活的患者越来越多，在长期存活的肿瘤患者中，心血管疾病非常普遍，并长期影响患者的生活质量和健康状况，如心衰、冠心病、高血压、瓣膜病及血栓栓塞等。鉴于肿瘤相关心功能不全诊治的迫切需求，《ESC癌症治疗与心血管毒性实用指南》（以下简称“指南”）及时发布，本文主要概述指南中肿瘤治疗导致的心功能不全。

一、不同种类的化疗药物损伤心血管系统的机制不同，且引起左室功能不全的发生率也不尽相同，见图1。

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图1化疗相关的左室功能不全发生率

二、随着蒽环类药物广泛应用于肿瘤治疗领域，肿瘤治疗导致的心功能障碍在20世纪60年代便首次得到了确认。与蒽环类药物相关的心力衰竭被认为是重要的副作用。因此，蒽环类药物化疗前应进行心脏毒性风险评估，见图2。

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图2蒽环类化疗药相关的心脏毒性危险因素

三、随着靶向治疗药物的发展，用于HER2阳性靶向治疗药物及VEGF抑制剂越来越多应用于临床。尤其那些以血管内皮生长因子（VEGF）和VEGF受体为靶点的药物，这些药物通常和重度体循环动脉高压和缺血事件有关。那些非选择性药物，包括舒尼替尼和索拉非尼，除预定靶点外，还可作用于其他50种不同的激酶，这些“脱靶”的激酶会导致这些药物的毒性风险增加。因此，化疗前需评估致心功能不全的危险因素，见图3。

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图3抗HER2药物和VEGF抑制剂相关的心脏毒性危险因素

四、一部分肿瘤患者既往存在心脏病史，如心衰、冠心病、瓣膜病等，存在糖尿病史、放疗病史、不良生活方式等心血管病高危因素，化疗前应询问病史，评估心血管指标，根据心血管风险调整化疗方案及化疗剂量，在保证疗效的情况下，对高危患者尽量选择心脏毒性较小的药物。常见的化疗前危险因素评估内容见图4。

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图4化疗基线心脏毒性危险因素

五、肿瘤患者一旦启动癌症治疗，就应该进行心功能的监测，越早发现亚临床心功能不全，心功能恢复的可能性越大。当肿瘤患者出现心衰症状后，病情可能不可逆，死亡率显著升高。目前肿瘤患者心功能监测方法包括：心脏超声、MUGA扫描以及心脏MRI等（图5），这些检测方法各有利弊，互为补充。

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图5放化疗致心脏毒性的检测指标

六、治疗：对于化疗后监测到心功能受损的患者，尤其对存在亚临床指标改变的患者，目前尚无充足的证据表明如何进行积极有效的干预。小规模临床观察提示ACEI/ARB、β受体阻滞剂、右丙亚胺等药物对心功能B期的患者有效，一些研究提示心脏保护药的应用可逆转下降的LVEF，或者预防化疗结束后心功能受损或者心衰的发生，但是仍然需要大规模临床研究来验证。而对于心功能C/D期心衰患者应基于已有的心衰指南进行治疗，但预后不佳。

总之，指南对肿瘤治疗相关心功能不全的管理提出早预防、早治疗的观点，即治疗前心血管危险因素评估，治疗中监测影像学及生物学指标，尽早发现亚临床心功能不全，并尝试应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、右丙亚胺等药物保护心脏，并且期待更大规模的临床研究验证有效、可靠的临床路径，减少肿瘤治疗相关心功能不全事件的发生。

本文由大连医院医院杨晓蕾、刘莹、夏云龙教授供稿。

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