心律失常的紧急处理

心律失常的紧急处理 心律失常紧急处理总体原则包括识别和纠正血液动力学障碍，纠正与处理基础疾病和诱因，衡量获益与风险，兼顾治疗与预防以及心律失常本身的处理。识别和纠正血液动力学障碍血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥以及意识障碍等。血液动力学不稳定时应注意：①不苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率；②严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常；③对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全；④电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；⑤心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。纠正与处理基础疾病和诱因1.对心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。2.心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。3.心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。衡量获益与风险对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。兼顾治疗与预防尽力减少复发，根本措施包括：①加强基础疾病的治疗；②控制诱发因素；③结合病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常本身的处理（一）病史采集和体检要突出重点既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。（二）心电图判读心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。（三）终止心律失常若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。（四）改善症状有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。急性期抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。常见心律失常的处理（一）心房颤动心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制（转复并维持窦性心律）和室率控制（不试图转复，仅控制房颤时的心室率）。应根据症状确定治疗策略。对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者应用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）。合并心功能不全、低血压者应用胺碘酮、洋地黄类药物；合并急性冠状动脉综合征患者首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。缓慢性心律失常1.积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。2.轻度的心动过缓（如心率50-60次/分）若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。3.对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。4.症状性心动过缓的药物治疗：①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。5.心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。总结1.改善血流动力学是最重要的目标2.重视基础疾病和诱发因素的处理3.正确选择和应用抗心律失常药.4.提倡使用电复律等器械治疗5.







































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