如何治疗│合并心功能障碍的AML

如何治疗│合并心功能障碍的AML

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急性髓系白血病（AML）是一种毁灭性疾病，发病风险会随着年龄的增加而增加。目前，约40%的较年轻患者和10%的年老患者生存期较长。如果不进行治疗，AML的整体预后仍然很差。诊断时的初始治疗往往很紧急。AML成功治愈的障碍主要是化疗或难免的发育不全相关毒性。器官功能不全通常会进一步加重这些毒性。目前，治疗该类患者的相关指南还不足。本系列文章讨论了几个常见的治疗前合并症如心肌病、缺血性心脏病；慢性肾功能衰竭，有无透析；肝炎和肝硬化；慢性肺功能不全、脑血管疾病AML患者的治疗。

病例1：伴心肌病的患者

患者男，57岁，因体质虚弱和轻度呼吸困难2周被收入院。患者被确诊为中危AML（正常核型、无核仁磷酸蛋白[NPM1]、CCAAT/增强子结合蛋白[CEBPA]或FLT3-ITD突变被识别出）。该患者有很明显的缺血性心脏病病史，入院前11个月心肌梗死。患者的其它方面正常。入院时，白细胞计数43×/L，含90%的原始细胞；血红蛋白7.8g/dL；血小板22×/L。骨髓被原始细胞广泛性浸润。体温正常，胸片结果未显示异常。超声心动图显示左心室收缩功能轻度降低，射血分数（LVEF）42%。

问题

1、该类合并心脏病的患者可以应用标准诱导和巩固治疗吗？若不能，应选择什么治疗方案？

2、该类患者可进行异基因移植吗？

3、心脏保护药物有无作用？

新诊断AML合并心功能不全的患者在临床实践中并不罕见，尤其是老年患者。当前治疗时代，尽管蒽环类药物作为AML诱导治疗的主导，但任何的心功能不全都有可能限制可进行的最佳治疗。

需要注意很多问题。首先，最常用的心功能监测手段是评估LVEF。比较常用的方法是核素心血管造影及门电路心血池显像检测（平衡法多门心室造影）或超声心动图。为了增加边缘性病例的准确性，例如上述患者，应用磁共振成像测量LVEF被认为是金标准。然而，医学人员并不将其纳入常规临床实践。一般而言，合并心肌病的患者存在进行性毒性风险，因此专家建议45%的LVEF可作为该类患者接受蒽环类药物治疗的边界值（表1）。虽然这样的截断必然是任意的，但可作为AML大型肿瘤协作组临床试验的筛入资格。鉴于AML优化方案的需要以及风险/效益的充分认识，给予患者标准诱导治疗并心功能密切监测可能是完全合理的。治疗选择非常个体化，并且应考虑患者的年龄、体能状态和合并症等。

表1

另外，还有一些替代治疗方案。一种方法就是要避免应用蒽环类药物，大剂量阿糖胞苷可用于诱导治疗，并且治疗剂量应根据年龄进行调整。虽然可选择多种剂量，但基于相关资料，临床上优先选择1.5g/m2，灌注超过1h，每天2次，持续6天。Gemtuzumabozogamicin也可替代柔红霉素，尽管目前在多个地区并不可用。另外，基于安吖啶的方案也被提出，但目前应用也较少。

相关研究已证实，多种方案可能会降低蒽环类药物相关毒性，包括静脉滴注蒽环类药物，或使用活性物蒽二酮类，米托蒽醌。各种剂型的脂质体包封也被建议用于降低心脏毒性，但支持这一建议的数据还不充分。另外，右丙亚胺作为螯合剂可能会预防蒽环类药物相关心肌损伤，但这一观点一直存在较大争议。考虑到阻碍临床获益的理论风险，临床试验之外的治疗并不推荐这些策略。心功能的损害可能会限制诱导过程中的标准治疗措施如抗生素、输血和电解质补充，这就很可能导致体液大量流失。

如果患者接受大剂量阿糖胞苷治疗后达到了完全缓解，专家建议可再给予额外2个疗程的相同方案作为缓解后治疗。不管选择哪种方案，治疗期间密切监测心功能是必不可少的。

另外，对该类患者进行异基因移植可能会比诱导+化疗更复杂，主要是因为伴随的合并症延长了免疫抑制。然而，如果移植物抗白血病效应可作为有效方案的重要部分，那么减低强度预处理（RIC）异基因移植也可作为一种明智选择，同时也必须密切监测心功能。

总之，对于合并心功能障碍的患者而言，若临床病情稳定，可不必排除AML的治疗方案。

医脉通编译自：HowItreatacutemyeloidleukemiapresentingwithpreexisting







































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