患者已发展成器质性结构性心脏病

纵观指南的演变,大致可分为三个阶段

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美国和欧洲于2005年、中国于2007年又相继更新了心衰指南,进一步确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则这些指南对许多长期有争议的、令人困惑的问题作了明确的阐述,有以下亮点

2.2.1阶段a.系心衰的高发危险人群,但尚无心脏的结构异常治疗应针对危险因素进行控制有多重危险因素者,可考虑应用acei

2.2.2阶段b.患者已发展成器质性、结构性心脏病,但从无心衰的症状和(或)体征,然而心肌重构已经开始,这是一个不断进行的过程治疗应着重应用acei和β受体阻滞剂延缓和逆转心肌重构,并考虑瓣膜置换或修补术、冠脉血运重建术等

随着分子生物学的发展,学界已基本明确心衰发生、发展的分子基础是心肌重构,而神经内分泌抑制剂治疗可延缓或逆转心肌重构例如急性心梗(ami)后梗死区基质金属蛋白酶(mmp)表达增加,导致心肌细胞和肌束之间发生滑行而使梗死区延展、心腔扩大,而非梗死区则有心肌肥厚此种变化在ami后数小时即发生,2周内心腔就可明显扩大应用卡托普利的save 研究和应用福辛普利的famis研究均证明acei对ami后的心肌重构具有延缓、逆转作用β受体阻滞剂治疗4-12个月也能逆转心肌重构因此,针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭不能不认为是一重大的突破性进展,使心力衰竭跨入了生物学治疗的新纪元

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世纪90年代以来,慢性心衰的治疗有了重大突破

2、针对临床实践的深化、优化治疗

在这一时期应用神经内分泌抑制剂、细胞因子拮抗剂的临床研究屡告失败,包括血管紧张素转换酶和中性内肽酶(nep)抑制剂、内皮素受体拮抗剂和tnf-α拮抗剂的试验,虽然其失败的原因有诸多可能,但也从另一方面说明了肾素-血管紧张素系统(ras)和交感神经通路(sns)在心衰发生发展中的重要性

1、针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗——生物学治疗的新纪元

根据心衰发生、发展的过程,这一时期的指南将心衰的高发人群直至难治性终末期心衰患者分为a、b、c、d四个阶段,提供了从“防”到“治”的全面概念

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基于循证医学证据,2001年中国、美国和欧洲的心力衰竭治疗指南一致认为慢性收缩性心力衰竭的治疗应以神经内分泌抑制剂为主的三大类药物联合应用,即利尿剂、acei和β受体阻滞剂,或再加用地高辛

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2.1acei和β受体阻滞剂仍是神经内分泌抑制剂的根本,未能被超越

1987年治疗心力衰竭的临床试验consensus公布该研究不同于以往应用正性肌力药和血管扩张剂治疗心衰的试验,成功地将心衰的死亡率降低了27%,奠定了神经内分泌抑制剂治疗心衰的基础上世纪90年代中、后期,在血管紧张素转换酶抑制剂(acei)基础上加用β受体阻滞剂又进一步使心衰死亡率降低了34%-35%

2.2从预防到治疗的全面概念

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