心血管代谢医学年ESC心血

作者：医院心内科包丽雯李勇

年ESC心血管疾病预防指南（简称“新指南”）隆重推出，新指南详细描述了近10年来在心血管疾病风险评估、血压管理、血脂管理、血糖管理及抗栓治疗领域的最新临床研究证据，并以此作为指南更新的依据。新指南从心血管预防和治疗的角度对血压管理、血脂异常管理、血糖管理、抗血小板药物运用给出了基于循证医学的56条推荐。在此，我们对新指南中的2型糖尿病及血糖管理与心血管疾病预防的相关内容做若干简要探讨。（点击文末“阅读原文”，即可下载指南原文）

在全球范围内，2型糖尿病发病率和患病率呈持续增长的态势，近年来中国的糖尿病流行病学调查数据亦呈现相同的趋势。2型糖尿病是冠心病的等危症，超过70%的2型糖尿病患者死于心血管疾病，其中，动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）已经成为2型糖尿病患者健康和生命的最大威胁。实际上，随着人口老龄化趋势的演进，2型糖尿病患者的心血管健康受损状态更加显著。在中国，超过30%的2型糖尿病患者首发临床症状是心血管疾病。因此，必须强调对心血管疾病（高血压、冠心病及心力衰竭）患者的血糖检查和监测，及早启动进行规范的2型糖尿病筛查，以及时诊断和处理2型糖尿病。

新指南在2型糖尿病患者预防ASCVD的方案中，仍然坚持把减重、运动、饮食管理作为最基本管理方案。同时指出血糖水平过高或过低，均可导致多种严重并发症，甚至即刻危及生命。因此，在生活方式改变的基础上，特别强调临床使用降糖药物治疗的安全性，在消除或尽力避免严重低血糖的前提下，安全降低2型糖尿病患者的血糖。绝大部分糖尿病患者的降糖目标应当设置为糖化血红蛋白（HbA1c）7%，对于虚弱等患者可以适当放宽到HbA1c＜9%。

对2型糖尿病患者的降糖治疗要求HbA1c水平达标控制的理念，来自于UKPDS研究及其随后的ACCORD研究、ADVANCE研究及VADT研究，这些大规模随机对照临床试验考察了将HbA1c控制到不同水平（HbA1c＜7%，＜6.5%，或＜6%）时，对2型糖尿病患者心血管不良结局事件及2型糖尿病微血管病变事件的影响。结果一致显示，强化降低HbA1c水平能够显著减少2型糖尿病患者的各种微血管病变事件风险，但令人遗憾的是，心血管不良结局事件风险并未显著降低。同时，过于严格的降糖治疗引起严重的低血糖反应，甚至可能导致全因死亡和心血管死亡风险的显著增加。

因此，针对2型糖尿病患者高葡萄糖血症的降糖治疗，以HbA1c为指标严格管理血糖水平，对减少2型糖尿病微血管病变相关临床症状，改善糖尿病患者的生活质量具有重要的临床意义。然而，多个大规模、多中心、随机对照、心血管结局临床试验结果均表明，强化降糖治疗或严格控制HbA1c水平并不能降低2型糖尿病患者发生ASCVD的风险。这可能是因为血糖升高只是2型糖尿病的一种表现形式，而本质上，2型糖尿病导致ASCVD的更深刻且更关键的病理生理学机制在于胰岛素抵抗、氧化应激反应、血管微炎症反应、细胞内线粒体代谢紊乱、离子通道功能障碍等等，以及其间的复杂交互作用。

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