如何保养您的心脏问心力衰竭之系列知

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王先生和刘先生是病房里邻床的“病友”，这天两人在交流自己的病情：

“老王，我看你蛮精神的，不像我喘口气都费劲，你为什么住院?”

“别提了，我本来也觉得自己身体很好的，平常跳跳舞带带孙子，退休了该享享清福了，从去年开始觉得气短，上楼比原来费劲了，开始还没怎么当回事，上个月体检，医生说我心脏好大，心衰了，我一下觉得情况严重了，出虚汗、心慌、晚上睡觉也觉得憋气，要垫两个枕头，觉也睡不好，老伴急得要命，就找医生住进来查查！老刘，你是什么情况?”

“我也是心衰，知道好多年了，前些年吃吃药自己注意保养还可以的，我喜欢出去走走，最近觉得出门一站路也走不了，医生说我这情况装起搏器可能会改善，我想听医生的总没错，就住进来了。”

“哦？怎么都是心衰，到底什么是心衰呀？”

说到心力衰竭（简称心衰），我们先说说心脏是做什么的，你看左边胸片里黑黑的肺组织中间亮亮的像拳头一样的就是人体的心脏。心脏就像永不停止的水泵，不断地将富有营养的血液泵出，通过血管输送到身体的各个器官。任何原因引起“泵”的功能下降，不能够按照身体的需要输送足够的血液，就会出现心力衰竭。

“泵”本身发生各种机械故障或者老化，直接引起“泵”结构功能的变化，“泵”不能输送足够的血液，就会出现心力衰竭,所以各种心脏疾病都会导致心力衰竭，你看，右边图里的心脏，变得那么大，占了胸腔的一半以上，心脏变大了，不健康了，心衰了。

如果血管里突然多出了太多的液体，“泵”需要抽吸的血液突然变多，超出它的能力范围，应接不暇了，也会出现心力衰竭。

如果“泵”后方的血管阻力过高，“泵”的工作负荷大大增加，长此以往不堪重负，也会发生心力衰竭。

从专业角度来说，心力衰竭是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和（或）肺循环淤血为主要特征的一组临床综合征

心力衰竭有哪些类型？

急性和慢性：在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心力衰竭表现的为慢性心衰；慢性心衰突然恶化或者由于急性病变导致的新发心衰都为急性心衰。

左心室射血分数（LVEF）降低的心衰和LVEF保留（正常）的心衰：LVEF是提示心力衰竭患者心脏功能的重要指标，可以从心脏超声/心脏磁共振检查中获得，LVEF降低的心衰提示心脏收缩功能减退，往往伴有心脏扩大，LVEF正常的心衰往往提示心脏舒张功能异常，可能伴有心脏肥厚等情况。

左心衰和右心衰：心脏分为左心系统和右心系统，以左心系统功能障碍为主的是左心衰，主要表现可以有咳嗽、喘息、劳力性呼吸困难、夜间不能平卧等；以右心系统功能障碍为主的是右心衰，主要表现可以有食欲下降、乏力、下肢水肿、胸腔积液腹水等。

判断心衰的严重程度可以有不同的方法，最简便的是根据临床症状划分的纽约心功能分级（NYHA分级）。

I级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅱ级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅲ级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸。

IV级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。

哪些情况提示心力衰竭？

咳嗽、气促，活动或者劳累后尤其明显，有的时候会出现夜间突然憋醒，要被迫坐起后情况才有所缓解，这时要引起重视，这些症状很可能是因为左心衰竭导致肺淤血所致。

容易疲劳，活动耐力下降，比如走路稍微快点或者上1~2层楼梯就会觉得疲劳、四肢无力甚至呼吸困难，休息后可以继续活动，这也可能是左心衰竭的表现。

出现心悸、心跳加快或者不齐的情况，或者稍微活动就出现心跳加快或者脉搏不规律的情况，也可能是心力衰竭的表现。

夜间睡觉需要垫高枕头，否则有胸闷气短的症状，也可能是左心衰竭的表现。

尿量减少、足踝/小腿水肿、体重增加，心衰病人由于心功能减退，体循环淤血，常常出现尿量减少、身体下垂部位（足踝、小腿等）的水肿。

食欲不振、恶心呕吐、腹胀不适，这些情况可能是由于右心衰竭，导致胃肠道、肝胆等内脏淤血引起的。

如果一旦发现以上心衰的早期信号，医院做相关检査，控制疾病的发展，防止病情加重。

可以通过哪些检查发现心衰？

对于出现活动后乏力、气急，怀疑心衰发生的患者，我们需要通过客观的检查来发现可能存在的心力衰竭，切不可模糊诊断。

从影像学角度来说，筛査心衰的检査手段包括经胸心脏超声检査、磁共振、核素扫描等。其中，经胸心超检查是普及率最广，且比较精确的检査心功能的影像学检査手段，能够检查心脏各个腔室（房间）的大小以及各重要腔室的收缩、舒张功能。无论是心脏的收缩功能受损还是舒张功能受限均会导致心衰发生，会出现气急、乏力的临床主诉。

从血液角度，临床上最常用的指标是NT-proBNP。BNP由心室产生，心功能不全时心室壁伸展，BNP分泌增多，心衰时体内NT-proBNP浓度升高，不受日常活动影响，可以有效反映当前的心脏功能。NT-proBNP小于可以排除心衰，超过该数值需要具体情况具体分析，NT-proNBP随着年龄的增长，诊断数值是不同的，具体需要医生根据病情来确定。

心力衰竭要不要紧？

心力衰竭被认为是所有心脏疾病的终末状态，绝大多数的心力衰竭继发于高血压病、冠心病等慢性疾病，极少数患者可能由于遗传基因异常导致心脏扩大，心功能下降。严重的心衰体力活动严重受限，并出现心律失常，如房颤、阵发性室速等，同时会伴随各种并发症，比如特别容易受损的是肾功能、肝功能，代谢系统、呼吸系统也都会随心衰进展而发生问题。

因此，一旦发生心力衰竭，我们需要积极的给予药物治疗，来改善生活状态，能够在不影响日常体力活动的情况下维持心衰病情的稳定。更加重要的是预防对肾脏及肝脏等脏器的影响。

得了心力衰竭以后，吃东西有什么限制吗？

心力衰竭最担心的问题就是水钠潴留，简单来说就是“体内的水”不能通过正常的心脏收缩泵血功能来循环全身，并排出身体，必须借助利尿剂来“排水”，因此对于慢性心衰的患者必须限制每日的进水量，每日喝到身体里的水千万不要超过一个上限,如果喝多了水，最开始出现的表现就是体重增加，因此我们可以通过每天监测体重，根据体重的改变来看看是不是进水多了，一般控制在~毫升水，包括了饮用水、食物中的水等。

进水量并不单单只是“水”，还代表了部分“盐”。有些患者注意了进水量，却没有注意盐量，摄盐量增加会引起我们产生“渴"的感觉，便会让我们不自觉地增加饮水量。心衰患者每日的盐摄入量不能超过6克。

心力衰竭以后还能活动吗？多锻炼是不是心力衰竭就会好？

很多朋友在慢性心衰发生后不敢运动了，从长期的康复角度来说，逐步在心功能耐受的情况下增加运动量对远期的生活质量稳定是有帮助的。但不是说运动越多越好，而是需要在心功能耐受的情况下，慢慢增加体力活动。

我们一般会用代谢当量（MET）来指导运动量。当患者能够在一个代谢当量中稳定的运动而不感觉特别的乏力和疲劳，便可以往上一个运动当量来运动，需要由专门的心内科医生和康复科医生进行指导，方能进行。

运动项目可以在监护下在家中进行，踏车运动、走路等有氧运动的方式，运动时间在30?60分钟，包括热身、整理运动时间，针对体力衰弱的心衰患者，建议延长热身运动时间，通常10?15分钟，真正运动的时间为20?30分钟。每周3?5次为佳。

合理而有效的运动康复措施已经被证实可以明确改善心衰患者的生活质量及减少因心衰控制不稳定的再住院发生。

有哪些心力衰竭的药物要长期服用？

治疗心力衰竭的药物主要包括改善心衰预后的药物和缓解心衰症状的药物。

所谓改善心衰预后，就是指延缓或者终止心功能衰退的病程,对于小部分幸运的心衰患者，甚至可以逆转心衰的进程，改善心脏的泵血能力，从而降低心衰患者的死亡率。

临床上就目前而言改善心衰预后的药物有一个非常经典的“金三角”的理念，即β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、醛固酮受体拮抗剂三类药物。

当然，目前也有越来越多的研究支持“新四联”来代替原先的“金三角”，即：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/AＲB，推荐以血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦代替ACEI/AＲB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率。另外，也增加了新型降糖药：钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）抑制剂（达格列净、恩格列净）等，改善患者心衰的预后。

心衰治疗已经从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，三类药物联合为基础的“金三角”时代进入血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（AＲNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂的“新四联”时代。

ACEI类或者ARB类药物，通俗讲叫做普利类药物或者沙坦类药物，能抑制心肌重构，改善心衰预后。从已知的临床研究来看,ACEI类药物比ARB类药物改善心衰预后证据更充分。因此一般首选ACEI类药物。但由于其有干咳等副作用，部分不能耐受的患者可以用ARB类药物替代。高血压的患者应该对这类药物很熟悉,因为同时也是降压药。因此对于心衰患者和β受体阻滞剂一样存在起始剂量和目标剂量的概念。同样需要注意避免误认为首次使用的剂量当作长期使用的剂量的误区。因为它的用法用量小剂量开始，力争能加到血压可以耐受的最大剂量。因为和β受体阻滞剂一样，它的量在能耐受的情况下用到越接近最大剂量，患者的获益越大。当然，这类药物有很多（ACEI类有培哚普利、福辛普利、赖诺普利、贝那普利、卡托普利等，ARB类改善心衰循证学依据较多的有坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等），每一种最大剂量都有所不同。

醛固酮受体拮抗剂是排在第三位的改善心衰预后的药物，医院能见到的只有螺内酯，它是一种保钾利尿剂，因此，特别是和ACEI/ARB类药物合用的时候，要当心高血钾的情况,建议患者定期监测电解质。对于已经使用上述两类药物的心衰患者，特别是LVEF40%（LVEF就是左心室射血分数，心超评估患者心功能最重要指标，心功能正常者LVEF50%）的心衰患者，可以考虑加用螺内酯，它的常规用法一般是每天1片。必要时也可以加量。

缓解症状的心力衰竭药物有哪些？

除了上面讲的改善心衰预后的药物，还有一些药物从目前所做的临床研究来看，并不能降低心衰的死亡率，但是可以缓解心衰患者诸如胸闷、气喘、下肢水肿、夜间不能平卧等症状，提高患者的生存质量。

常用的药物有利尿剂，这里说的利尿剂是上面所说的醛固酮类受体拮抗剂以外的其他利尿剂，单纯改善心衰的症状。常用的利尿剂有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等。利尿剂，顾名思义，就是增加小便量，把多余的水排出去。由于心衰患者心脏收缩力下降，泵血功能差，会导致体内多余的水分累积。引起双肺啰音，双下肢或者腰背部（长期卧床者）水肿的症状。利尿剂可以达到所谓“消肿”的目的。需要注意的是利尿剂都会或多或少影响电解质，使用这类药物需要注意电解质情况。特别是和其他抗心律失常药物合用时要特别小心电解质。比如说下面所说的地高辛和呋塞米合用，要特别小心有无低钾血症。

地高辛是一种正性肌力药物，也常用于心衰患者，特别适用于快心室率（特别是快房颤）低输出量的心力衰竭患者，可以增加心脏收缩力，减慢心律。百年前当它诞生之初由于其正性肌力作用这种药物在心衰领域被寄予厚望，但随着研究的深入，这种药物目前被认为在心衰患者降低死亡率作用是中性的结果（即不增加死亡率，也不降低死亡率）。不过，在合适的心衰患者中，可以有效地改善症状。

使用地高辛需要每天监测血压、心率。当心率过慢（＜55次/分），请慎用，并且尽快就诊与医生沟通这一情况，明确是否继续用药。此外，需要注意这种药物过量或者肾功能恶化时使用可能造成洋地黄（地高辛）中毒，表现为各种心律失常，恶心、呕吐等胃肠道不适，头晕眼花等神经系统症状等。有以上不适，请及时就医。

因此，地高辛常规剂量是很小的，一般是每天半片（肾功能不全的患者甚至要更小的剂量），大于这个剂量仅仅在特定的患者中极个别的有非常丰富经验的专家制订方案中才会见到。由于地高辛主要靠肾脏代谢，对于肾功能异常的患者需要格外注意，加强监测，定期测肾功能和地高辛浓度预防中毒。