论著预防性置入主动脉内球囊反搏对老年

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作者：蒙革1,吴伟1，石银华1，杨明华2，王晓洁3

目的

观察预防性置入主动脉球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）对老年急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）并发心源性休克（cardiogenicshock,CS）患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后心功能及预后的影响。

方法

回顾性分析年3月至年5月医院行急诊PCI治疗的老年AMI并发CS患者87例，以IABP辅助下行PCI治疗的患者为IABP组（n＝46），以未IABP辅助行PCI治疗的患者为对照组（n＝41）。比较两组PCI治疗后30d、术后1年左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdimension,LVEDd）、左心室射血分数（leftventricleejectionfraction，LVEF）、N末端B型脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）及主要不良心血管事件。记录与IABP治疗有关的并发症。

结果

（1）IABP组术后30d、术后1年LVEDd、LVEF、NT-proBNP等心脏指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）IABP组用药种类、用药剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）IABP组术后30d严重心力衰竭、心源性猝死的发病率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后30d非致死心肌梗死、再次PCI治疗及术后1年非致死心肌梗死、再次PCI治疗、严重心力衰竭、心源性猝死的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（4）有12例（26.09%）发生了与IABP治疗有关的并发症，其中严重并发症3例（6.52%）。

结论

预防性置入IABP可有效改善老年AMI并发CS患者的心功能，并降低近期主要不良心血管事件的发生率，但并发症的发生率较高。

经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗能够迅速开通梗死区域血管，恢复冠状动脉血供，挽救濒死心肌，是治疗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）并发心源性休克（cardiogenicshock,CS）患者的首选治疗方案[1]，但由于CS多伴有血流动力学紊乱，许多患者预后情况不佳。主动脉球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）是可通过球囊充气、放气提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注和改善心肌血供的心室辅助装置，被广泛用于危重心脏病的循环辅助支持治疗。目前国内IABP多应用于已经发生心功能不全或CS的补救性抢救[2]，而IABP用于补救性治疗的死亡率较高（可达35%～50%）[3]，而另有文献[4]显示，在PCI治疗前预防性置入IABP能够显著降低冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者相关并发症和病死率。本研究拟通过回顾性分析PCI治疗前置入IABP对老年AMI并发CS患者预后及并发症的影响，探讨预防性置入IABP的效果及安全性。

1资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析年3月至年5月医院行急诊PCI治疗的老年AMI并发CS患者87例，均符合AMI及CS诊断标准。纳入标准：（1）AMI符合典型胸痛＞30min、心电图新出现病理性Q波及ST段抬高和ST-T动态演变、心肌坏死血清标志物浓度升高等；（2）CS符合收缩压（systolicbloodpressure,SBP）＜90mmHg（1mmHg=0.kPa）持续＞30min或需要正性肌力药物/缩血管药物维持SBP＞90mmHg，且存在肺淤血和终末器官低灌注受损证据（肢端湿冷或尿量＜30mL/h）；（3）Killip心功能分级为IV级。排除心力衰竭而应用IABP的患者。以IABP辅助下行PCI治疗的AMI并发CS患者46例为IABP组，以未IABP辅助行PCI治疗的AMI并发CS患者41例为对照组。

1.2治疗方法

对照组在常规药物治疗基础上行急诊PCI治疗。IABP组在常规药物治疗基础上，IABP置入术后再行急诊PCI治疗。IABP置入方法：采用Seldinger技术于股动脉穿刺置球囊导管至降主动脉，球囊导管置入后连接IABP机，IABP由心电图或动脉压曲线触发,反搏频率保持在1∶1或1∶2。球囊置入鞘管后即给予肝素U静脉注射抗凝，IABP开始后以U/h持续静脉滴注，使激活全血凝固时间（ACT）维持在正常值的1.5～2.0倍。PCI治疗后继续应用IABP1～14d。IABP撤除指征：低灌注消失；尿量＞30mL/h；正性肌力药物或缩血管药物低剂量需求；心率＜次/min；室性期前收缩＜6次/min。当患者病情稳定后，逐渐降低反搏比例至1∶4，即撤除IABP。

1.3观察指标

（1）收集两组患者性别、年龄、高脂血症、糖尿病、原发性高血压（高血压）、吸烟、术前左心室射血分数（leftventricleejectionfraction，LVEF）、平均动脉压、心率、尿量、梗死类型、病变部位、梗死血管、支架置入数等一般资料。（2）比较两组用药种类及用药剂量。（3）比较两组PCI治疗后30d、术后1年左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdimension，LVEDd）、LVEF、N末端B型脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）及主要不良心血管事件。（4）记录与IABP治疗有关的并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0统计软件包进行数据统计与分析。正态分布计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本ｔ检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5统计学分析

采用REVMAN5.3进行统计分析。异质性检验，若P0.10认为合并数据无显著的异质性，采用固定效应模型；P0.10采用随机效应模型进行分析，计算各研究及合并数据的相对危险度（计数资料）RR值及其95%CI，加权均数差（WMD）（计量资料）及其95%CI。

2结果

2.1两组患者基线临床资料比较

两组患者在性别、年龄、高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、术前LVEF、平均动脉压、心率、尿量、梗死类型、病变部位、梗死血管、支架置入数等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1和表2。

2.2两组患者用药情况比较

IABP组用药种类、用药剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.3两组患者术后30d、术后1年心脏相关指标比较

IABP组术后30d、术后1年LVEDd、LVEF、NT-proBNP等心脏指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4两组患者术后30d、术后1年主要不良心血管事件发生率比较

IABP组术后30d严重心力衰竭、心源性猝死的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后30d非致死心肌梗死、再次PCI治疗及术后1年非致死心肌梗死、再次PCI、严重心力衰竭、心源性猝死的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.5主动脉球囊反搏并发症

有12例（26.09%）发生了与IABP治疗有关的并发症，其中严重并发症3例（6.52%），包括2例肠系膜动脉血栓和1例股动脉假性动脉瘤；轻微并发症9例（19.57%），包括5例穿刺部位渗血、3例穿刺部位血肿及1例轻度肢体缺血。

3讨论

近年来随着PCI治疗技术的不断进展，AMI并发CS的预后情况有所改善，但住院期间的病死率仍很高。IABP是对病变心脏进行救治的重要心室辅助装置，其利用反搏原理，通过舒张期的球囊充气、提高舒张压和增加冠状动脉血流灌注；通过收缩前期球囊排气，降低心室后负荷和减少心肌耗氧量，从而改善心功能和外周血液循环。尤其是在PCI治疗中紧急出现严重低血压、急性心功能不全时，IABP辅助治疗可使患者的外周血液循环和血流动力学指标得到明显改善。

关于IABP的置入时机，多项临床研究已经证实，当患者出现急性心功能不全时，实施IABP紧急置入治疗，患者预后较差，病死率可高达35%～50%[5-6]。分析原因在于高危心脏病患者心肌处于严重缺血、缺氧、甚至坏死状态，心脏泵血功能较差，一旦发生泵功能衰竭，将造成重要脏器灌注急剧下降和严重受损，此时再实施IABP补救性治疗往往效果不佳。而老年AMI并发CS患者多并发重要脏器功能不全，临床情况更加复杂，IABP辅助治疗的并发症更多，通常病死率更高。已有较多研究证实，术前早期应用IABP较术后更能有效改善高危冠心病患者的心功能指标从而降低病死率[7-8]。本研究中，患者病死率较高可能与纳入患者均并发CS且病情较重有关。但预防性置入IABP的IABP组用药种类及剂量、术后30d、术后1年LVEDd、LVEF、NT-proBNP等心脏指标均明显优于对照组，术后30d严重心力衰竭、CS的发病率也显著低于对照组，表明PCI治疗前预防性置入IABP的有效性，与其他研究[9]结果一致。本研究结果显示有近期疗效而远期效果不眀显，提示临床工作中，应进一步掌握好适应证，及时尽早应用，能够减少患者心肌损伤，改善预后。另有研究显示，PCI治疗能显著提高AMI并发CS患者的生存率，而IABP辅助支持治疗可增加舒张期冠状动脉灌注、缓解心肌缺血；同时减轻左心室后负荷、降低心肌做功[10]。另外，AMI并发CS患者PCI治疗后由微血管阻塞引起的无复流现象较多，IABP可增加心肌水平灌注，减少无复流的发生[11]。以往多项研究报告的IABP并发症发生率不尽一致。一项迄今为止最大规模的多个国家注册登记资料显示，有接近十分之一的AMI患者发生了与IABP置入有关的并发症，其中2.7%为较为严重的并发症[12]。本研究中，有12例（26.1%）发生了与IABP治疗有关的并发症，其中包括3例（6.5%）较为严重的并发症。IABP应用于老年患者时并发症较多，应严格掌握置入适应证及禁忌症，提高AMI并发CS患者血运重建成功率。对有血液系统疾病，并发脑出血、凝血功能异常的患者，下肢动脉闭塞、腹主动脉瘤等患者，并发症发生率高，风险大。对于以上患者，需进一步评估应用指征，以减少并发症的发生率。

综上所述，预防性置入IABP可有效改善老年AMI并发CS患者的心功能，并降低近期主要不良心血管事件的发生率，但并发症的发生率较高。由于本研究为单中心、回顾性研究，且样本量较小，因此，研究结论仍需大样本、多中心、更长时间的随访观察证实。

参考文献（略）

敬请