干货血液透析或增加心血管风险一文教你如

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心血管疾病是终末期肾脏病（ESRD）患者最常见的死因。ESRD开始透析治疗可加重慢性电解质和血流动力学紊乱，导致心内膜下缺血、左室壁质量增加和舒张功能障碍，进而引发严重的心律失常，增加ACS和心源性猝死的总发病率。

JACC杂志近期的一篇综述讨论了与血透相关的心血管风险，并探索了慢性肾脏病（CKD）的病理生理机制和多模态成像技术的新应用。

一、流行病学

CKD是心血管疾病的独立危险因素。在ESRD患者中，22-44岁患者的心血管病患病率约为50%，65岁以上患者则超过了75%。此外，患者死亡率随CKD的进展而增加。CKD1-2期患者校正后的死亡率为79/人年，CKD4-5期则增至/人年。

矛盾的是，作为ESRD患者的生命支持治疗，血液透析可能会加速心血管并发症的发生。65岁以上患者的全因死亡率在开始血透的2个月内达峰（/人年），并在12个月时大幅降至/人年(图1)。这很大程度上源于血透对心肌的直接生理影响，此外还与对容量超负荷的控制不足、尿毒症分子的清除不足有关。

图1接受血液透析（HD）和腹膜透析（PD）的ESRD患者的校正死亡率

二、血液透析对心血管系统的病理生理学影响

1.透析中低血压（IDH）

IDH定义为收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，是血透常见的并发症。IDH的发生随超滤的容量和速率增加而增加，导致透析诱发的心肌损伤和局部室壁运动异常。

已有研究观察到与心肌缺血一致的“峰透析压”期间血流量显著减少。在冠脉造影正常的患者中，心肌顿抑是血透导致心衰的一个潜在机制。每周三次血透导致的反复发作的低血压伴心肌血流量减少、快速容量置换和左室舒张压升高是微血管缺血和心肌重塑的可能机制，最终导致慢性左心功能不全和心律失常。

2.血透诱发的心律失常

除了IDH导致的心律失常之外，血透可能过度纠正了电解质失衡。研究发现，错过透析相关的电解质失衡、透析中电解质波动、超滤速率增加可能与死亡率和心律失常发生率增加独立相关。

美国肾脏数据系统显示，心脏骤停和致死性心律失常占ESRD死因的37%。一项回顾性研究纳入装有自动植入式心律转复除颤器（AICD）的血透患者，发现79%的心脏骤停由室性快速心律失常引起。相反，最近的两项研究表明，在装有植入式循环记录仪（ILR）的血透患者中最常见的心律失常性死因是由心动过缓进展而来的心脏停搏。这种差异可能是由于选择偏倚：有室性心律失常病史的患者需要AICD，设备提示了更高的室性心律失常患病率。而晕厥或心悸的血液透析患者则需ILR，更可能提示缓慢型心律失常。

3.肾脏替代治疗方案

鉴于对每周三次血透导致血流状态广泛波动的担忧，非传统透析，如更频繁的血透中心透析和夜间家庭透析，已被作为替代方案。一项RCT将名患者分为两组，一组每周血透6次，另一组每周3次，发现接受更频繁血透的患者左心室质量及高血压控制有所改善。其他关于每天或每晚进行血透的研究也证实了上述发现。

此外，尽管研究发现腹膜透析的液体超负荷高于血透，但作为一种缓慢的超滤方式，腹膜透析具有液体交换更温和的潜在好处。虽然频繁的透析有好处，但患者的选择、患者负担和经济成本仍不容忽视。通过多模态成像识别出最有可能从非传统血透中获益的人，可能有助于资源分配，减轻患者负担，改善患者预后。

三、多模态成像

包括超声心动图、压力测验、冠状动脉钙化积分(CACS)和心脏磁共振(CMR)成像在内的多模态成像可在传统血透期间识别有并发症风险的血透患者，从而对他们采用个性化的甚至替代治疗方案。

长期合并高血压、微血管缺血和进行性弥漫性动脉粥样硬化的患者，左心室心肌可发生弥漫性心肌内纤维化，同时冠脉可发生显著钙化，导致左心室肥大、顺应性差，并伴有明显的舒张功能障碍。在血透开始时，约70%的患者经超声心动图检查发现有临床显著的舒张功能障碍。此外，超声心动图检出的舒张功能障碍还可预测ESRD患者的全因死亡率。

对于CKD患者，单光子发射计算机断层成像(SPECT)功能性压力测验似乎是最常见的测验形式，对CKD患者的全因死亡率具有一定的预测价值。一项荟萃分析发现SPECT对潜在肾移植患者的诊断准确性为74%，对冠心病的诊断特异性为70%。

有研究发现，冠脉CTA或CACS联合SPECT不能提高整体的诊断准确度。另有研究显示，冠脉CTA和CACS在接受肾移植评估的患者中的诊断用途已明确，对梗阻性冠心病的敏感性和特异性分别为：冠状动脉CTA，93%和63%；CACS，67%和77%。

心肌纤维化可能会导致心律失常复发或致死性心律失常，CMR具有检测心肌纤维化的潜力。近期研究发现，CMR　T1标测的心肌纤维化的细胞外体积已被证明是不良心血管事件的独立危险因素。

四、临床管理与展望

CKD患者心血管病风险随疾病的进展而增加，然而开始血透和每次血透的风险增加未得到患者和医生足够重视。

早期生活方式干预，控制CKD危险因素，有可能将高危人群心血管风险降至最低。

左室肥厚合并舒张功能障碍的患者可能从早期使用CCB或β受体阻滞剂中获益，而左室心腔较大的患者可能会从ACEI和利尿剂中获益。

对于ESRD患者，开始血透之前评估缺血情况，以更好地对心脏风险进行分层（图2）。

图2血液透析前心血管血流动力学评估流程

对于左室顺应性差的患者，肾脏替代治疗可避免严重IDH发生。

心内科医生和肾内科医生应密切合作，对进展期CKD的患者适当筛查并早期干预，降低心血管死亡率。

来源：APersonalizedApproachtoChronicKidneyDiseaseandCardiovascularDisease:JACCReviewTopicoftheWeek.JAmCollCardiol.Mar23;77(11):-.doi:10./j.jacc..01..

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