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一封尿酸的认罪书：我让痛风患者痛得“发疯”！痛风是由尿酸盐沉积，导致的一种晶体性代谢病症。我（尿酸）能否排出很关键！一旦我造成痛风，就没办法根治，我的存在就是破坏人类的关节、肾脏、心血管以及引起其他并发症等。这就得提到我的另一个外号“白虎历节”了：关节部分出现严重的疼痛、水肿、红肿和炎症，就像老虎在咬关节一样。防尿酸首要任务：1.多喝水，每日保证在ml以上，大约3瓶矿泉水；2.要限制嘌呤的摄入。一般人每天膳食摄入大概为-mg/每天，若突然暴食高嘌呤食物容易引发急性痛风；3.勤锻炼，维持体重在正常范围内，会减轻肾脏器官的负担。痛风的药物治疗，这些你都清楚吗？最新共识出炉！痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《痛风诊疗规范》，关于痛风的药物治疗，规范主要涉及以下内容。1降尿酸治疗的指征

痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄40岁、血尿酸μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸μmol/L，并长期维持。

因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于μmol/L。

（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50~mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~mg，最大剂量mg/d，分3次服用。

肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15~45ml/min者推荐剂量为50~mg/d；eGFR15ml/min者禁用。由于HLA?B*基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许治疗前进行HLA?B*基因检测。

（2）非布司他：初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。

轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR30ml/min）者慎用。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。

（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg/d~mg/d。

可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。

（4）其他降尿酸药物：

包括尿酸酶以及新型降尿酸药物RDEA（lesinurad），但上述药物均未在国内上市。

急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。

一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素?1（IL?1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。

（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。

eGFR30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR15ml/min或透析患者禁用。

该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P?糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。

（2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX?2抑制剂。

非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX?2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX?2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表3。

（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg?kg-1?d-1连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。

若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。

降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。

上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。

以上内容摘自：徐东,朱小霞,曾学军,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,,59(06):-.

年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了版ACR痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，年5月，版ACR指南正式在ArthritisCareResearch刊发，目前已有不少分享。

前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。

1

痛风降尿酸治疗的指征

以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：

?≥1处皮下痛风石；

?有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；

?频繁发作（≥2次/年）的痛风。

中等证据弱推荐：

以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。

而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（μmol/L）；存在泌尿系结石。不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。

笔者注解1：

中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥μmol/L或≥μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。

中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。

个人更倾向于ACR关于无症状高尿酸血症的治疗指征把握，但在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，最终做出的治疗选择没有绝对对错之分。

2

降尿酸药物的选择

新版指南推荐别嘌醇作为降尿酸治疗的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD≥3）。指南推荐的出发点主要考虑到适当剂量（通常所需剂量＞mg/d，FDA批准的最大剂量mg/d）的疗效，耐受性，安全性和更低的花费。

笔者注解2：

基于国内别嘌醇和非布司他治疗成本差异不大，且从安全性上，汉族人群HLA-B*基因携带率高（携带HLA-B*基因者使用别嘌醇用药风险大），同样建议在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，选择使用别嘌醇或非布司他没有绝对对错之分。

3

降尿酸治疗开始的时机

痛风急性发作患者一旦决策降尿酸治疗，新版指南有条件推荐立即开始降尿酸治疗，而无需等待痛风发作缓解。这一点推荐与过往的推荐确实是大不相同的。

该推荐主要基于依从性考量，有限证据提示急性期开始降尿酸治疗不会增加急性发作的持续时间及严重性。可能存在一些患者因素或偏好，可以合理地延迟至痛风急性发作缓解再开始降尿酸治疗。

4

降尿酸治疗的疗程

相对于停药，新版指南有条件推荐无限期使用降尿酸治疗药物。

笔者注解3：

不少同行认为这是颠覆性的，从指南层面定调了痛风应该无期限降尿酸治疗，实则非也。国际指南都是从来都说痛风需要长期控制达标的，所谓不需要无期限治疗，无非是患者的一厢情愿以及部分医生在患者美好愿景下的认识偏倚罢了。

5

非布司他的心血管安全性

有条件推荐，对于伴有心血管疾病史或新发心血管疾病事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他降尿酸治疗药物（中等证据弱推荐）。

笔者注解4：

年ACR年会指南草案发布时，讲到这一点，演讲者专门用几页slides进行了讲解，关于非布司他心血管疾病风险的推荐，主要基于CARES研究，但是CARES研究设计及结果本身，存在较多备受争议之处，所以需要科学看待。同时演讲者也提到，选择非布司他治疗的患者，往往是使用别嘌醇效果不佳者，并没有太多其他可以选择替代治疗方案。

对非布司他心血管安全性的解读，笔者认为对于有心血管高危因素的人群，应谨慎考虑选择非布司他，应该充分评估心血管安全性。但CARES研究并不涉及其他无高危因素的痛风患者，大多数痛风患者是可以在非布司他的治疗的治疗中获益的。

6

促尿酸排泄药物相关

对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者，有条件反对进行尿尿酸的检查；对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件反对进行碱化尿液治疗。

7

生活方式因素管理

在生活方式因素管理方面，新版指南更加精简，推荐的包括：

限制酒精摄入；限制嘌呤摄入；限制高果糖谷物糖浆摄入；建议超重/肥胖患者减重；不推荐使用维生素C补充剂。

来源体检中心主任之家、医格心领域、余金泉医学科普

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MMC（国家标准化代谢性疾病管理中心）

国家标准化代谢性疾病管理中心（MetabolicManagementCenter,简称MMC）是由中国工程院院士、医院副院长宁光教授牵头，中国医师协会发起成立的国家标准化代谢疾病管理中心，通过践行“一个中心，一站式服务，一个标准”原则，实现以糖尿病、肥胖症、高脂血症、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、骨质疏松为代表的代谢性疾病的规范诊治。

对代谢性疾病患者实行全人（血糖、血压、血脂、尿酸、脂肪肝、蛋白尿、眼底、血管等全面干预）、全过程（无病防发病，有病防并发症，有并发症防残防死）的标准化管理（统一检查检验仪器、统一干预标准、统一干预方法、统一控制目标），以期达到降低代谢性疾病及并发症发病率，提高人民生活质量的目的。

医院内分泌风湿科成立于年，是南阳市临床医学特色专科，医院第一家系统治疗内分泌代谢病的专科。

主要治疗糖尿病及并发症：糖尿病急性并发症、糖尿病足、糖尿病肾病、眼病、神经病变、心脑血管病及合并感染发热、妊娠糖尿病等；垂体疾病：如垂体瘤（矮小症、巨人症、溢乳、闭经）、垂体功能减退；甲状腺疾病：如甲亢、甲状腺肿瘤、甲减、甲状腺炎等；肾上腺疾病：肾上腺皮质功能减退、肾上腺肿瘤等；继发性高血压；性腺病：如男女不孕症，性功能障碍，月经紊乱异常等；代谢紊乱：如肥胖症、高血脂、低钾血症、高尿酸血症、痛风关节炎、骨质疏松症等；风湿免疫疾病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、血管炎、强直性脊柱炎等。