40心血管疾病的治疗及舒张功能不全的机

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(一)药物治疗

虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多，但是药物治疗仍然是基础，是最为重要和首选的方法之一。

治疗心血管疾病的常用药物常按作用机制进行分类，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类、β受体拮抗剂、扩血管药、利尿剂、α受体拮抗剂、正性肌力药物、调脂类药物、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、抗栓药物等。

新型的心血管治疗药物包括新型口服抗凝药、降低低密度胆固醇的胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)和PCSK9抑制剂及治疗心衰的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)等。

药物的药理作用、适应证、禁忌证、毒副作用及应用注意事项对临床实践都非常重要。

同时个体化治疗也是药物治疗成功的关键。

(二)介入治疗

介入治疗已经成为心脏疾病非常重要的治疗手段，其技术不断发展，适应证不断扩大，极大地改善了病人的预后和生活质量。

1.经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)

治疗冠心病的一种最常用、最成熟的介人技术。

它是在血管造影仪的引导下,通过特制的导管、导丝球囊、支架等,对狭窄或阻塞的冠状动脉进行血运重建的治疗方法。

操作器械的改进，尤其是药物支架的出现大大改善了病人的预后和生活质量。目前还有药物球囊、生物可吸收支架等新技术应用于临床。

2.射频消融术(catheterradiofrequencyablation)

射频消融术是将电极导管经静脉或动脉送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速性心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。

这种方法创伤小，并且随着三维标测系统的出现，手术成功率显著提高，已成为治疗各种快速型心律失常，包括心房颤动等的重要治疗策略。

3.冷冻消融(percutaneouscryoablation)

为心律失常治疗的新技术。

通过液态制冷剂的吸热蒸发，带走组织热量，使目标消融部位温度降低，异常电生理的细胞组织遭到破坏，从而消除心律失常。

和传统射频消融相比，冷冻消融更易于医生操作，缩短了手术时间，治疗有效性高，并减少血栓等严重并发症，降低了病人疼痛度。

目前主要应用于阵发性房颤的介入治疗。

4.经皮导管消融肾动脉去交感神经术(catheter-basedrenalsympatheticdenervation，RDN)

通过阻断肾脏传出神经从而中断交感神经系统、肾素血管紧张素轴和血压升高的恶性循环。

目前主要用于治疗顽固性高血压，其有效性和安全性仍有待于更多临床研究结果的进一步支持。

5.埋藏式心脏起搏器(pacemaker)植入术

(1)治疗缓慢型心律失常的埋藏式起搏器

心脏起搏器在临床的应用已有四十余年的历史，已经成为现代心脏病学的重要组成部分。

主要用于病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞病人。

埋藏式起搏器主要分单腔、双腔起搏器。

单腔起搏器在右心房或右心室内放置一根电极导线。

双腔起搏器是指在右心房和右心室内放置两根导线，它能按照正常的顺序依次起搏心房和心室，故又称为生理性起搏。

(2)心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)

近年来CRT治疗在临床的应用越来越广泛。

CRT即三腔起搏器，需要将三根电极分别植人右心室、右心房和左心室(通过冠状窦进入靠近左室侧壁或者后壁的静脉，在心外膜起搏)，主要通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣反流，提高射血分数，从而改善病人心功能。

(3)植人型心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)ICD能明显降低心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)高危病人的病死率，是目前防止SCD最有效的方法。

近年来，ICD的研究取得了迅速的发展，适应证不断扩大。

ICD可以联合CRT功能，称为CRT-D。

6.先天性心脏病经皮封堵术

包括室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭的封堵术。

这类手术创伤小、康复快，效果可以和外科修补手术相媲美。

我国先天性心脏病的介入治疗水平处于世界领先地位。

7.心脏瓣膜的介入治疗

从20世纪80年代开始的瓣膜病球囊扩张成形技术到21世纪初的经皮瓣膜植入或修补技术，瓣膜病的介人治疗技术进展迅速。

目前发展最迅速的是针对高危主动脉瓣狭窄病人的经皮主动脉瓣置人术(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI)和二尖瓣关闭不全病人的经皮修补术。

TAVI治疗的有效性和安全性得到肯定,适应证不断扩大。

(三)外科治疗

包括冠状动脉旁路移植手术、心脏各瓣膜修补及置换手术、先天性心脏病矫治手术、心包剥离术、心脏移植等。

(四)其他治疗

筛选致病基因对于遗传性或家族倾向性心脏病的防治具有重要意义。

干细胞移植和血管新生治疗在动物实验取得许多进展，具有良好的应用前景。分子心脏病学也终将为临床实践带来更多更新的诊疗方案。

舒张功能不全的机制

心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类:

一是能量供应不足时钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损,导致主动舒张功能障碍，如冠心病明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。

二是心室肌顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病，心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持，心脏射血分数正常，故又称为射血分数保留性心衰(HFpEF)。

但当有容量负荷增加，心室扩大时，心室顺应性增加，即使有心室肥厚也不致出现单纯的舒张性心功能不全。

舒张与收缩功能不全的心腔压力与容量的变化见图。

（单纯舒张功能不全时压力-容积较正常左移，舒张末容积略减少而以舒张期压力增高为主）

（收缩功能不全时压力-容积较正常右移，收缩及舒张期容量明显增加的同时舒张末压增高）

参考书籍：[1]陈灏珠，钟南山，陆再英，葛均波，徐永健，王辰.内科学.9版.北京：人民卫生出版社，.