干货丨高龄ACS患者规范诊疗,一文了解

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对于≥75岁的所谓高龄老人，随着年龄增加，急性冠脉综合征（ACS）发病率大幅上升。高龄是冠心病发病的独立危险因素，也是ACS患者最强的死亡预测指标之一。本文总结了高龄ACS患者规范化诊疗要点。

一

早期诊断

早期及时诊断是有效降低高龄ACS患者病死率的关键。

高龄ACS患者的临床表现不典型，易漏诊或误诊；及时记录18导联心电图，观察心电图的动态变化；心肌损伤标记物，肌钙蛋白（cTn）有助于确诊或排除急性心肌梗死（AMI），应定时复查；

所有疑似ACS的高龄患者，均应密切观察病情变化。

二

病情评估及危险分层高龄ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，进行Killip心功能分级（表1），评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。表1.killip心功能分级高龄非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，须按临床表现并计算GRACE评分（表2），进行风险评估，帮助临床选择救治策略。表2.GRACE评分危险分层

三

再灌注治疗1.STEMI患者

中国急性STEMI诊断和治疗指南将≥75岁列为溶栓的相对禁忌症。高龄冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥80岁的患者溶栓治疗。

在无急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）条件下，对无严重出血禁忌证的高龄STEMI患者，溶栓仍应慎重，建议首选半量重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的TUCC方案或TNK-tPA方案（替奈普酶）。

半量rt-PA的TUCC方案：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90分钟内滴完；TNK-tPA方案：30~50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体重＜60kg，剂量30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量50mg）。不同溶栓药物的特征见表3。表3.不同溶栓药物特征的比较2.NSTE-ACS患者年ACC/AHA指南，建议应用指南推荐的最佳药物治疗基础上接受早期PCI（＜24小时）（IA）。年ESC指南，建议在全面权衡获益和风险、预计生存期、生活质量、合并症、体弱等情况下，如患者合适，应该考虑早期PCI治疗策略（＜24小时）（IIaA）。年中国指南，建议可考虑给予血运重建，未推荐治疗时机。真实世界：我国仅23.8%的≥75岁高龄NSTEMI患者接受血运重建，而且与指南不同的是，其中87%的患者选择病情相对稳定后延迟（症状发作后＞72小时）或出院前择期冠脉血运重建。延迟策略可显著降低高龄NSTE-ACS患者住院死亡风险，理论上可能更安全。住院期间一旦再发心肌缺血，可随时行急诊PCI，包括转诊。

四

药物治疗

1.抗血小板治疗

对于高龄ACS患者，双联抗血小板治疗（DAPT）是临床标准疗法。急诊PCI患者，均需给予负荷剂量。注意事项：①普拉格雷因高出血风险应禁用；②氯吡格雷抵抗现象；③替格瑞洛：心动过缓事件风险较高的患者（如病态窦房结综合征、II/III度房室传导阻滞、心动过缓相关晕厥但未植入起搏器者），及哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，使用替格瑞洛时需谨慎。高龄ACS患者如出血风险较高，推荐应用氯吡格雷，而非普拉格雷或替格瑞洛。急诊PCI成功置入药物洗脱支架（DES）的高龄ACS患者，术后DAPT持续至少1年，置入裸金属支架（BMS）者至少持续4~5周。对DAPT无禁忌者，可以置入新一代DES。出血高危者可只行经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）恢复血流，而不置入支架，或必需时只置入BMS。有近期活动性出血病史而必需行PCI时（如STEMI），则可行血栓抽吸或单纯PTCA恢复血流即可。也可考虑选择择期行冠状动脉旁路移植术（CABG）。2.抗凝治疗（1）肝素合并严重肾功能不全的高龄ACS患者在抗凝时应首选普通肝素。使用低分子肝素时，应根据年龄及肾功能调整剂量；年龄≥75岁，则直接给予0.75mg/kg皮下注射（每12小时1次）；无论年龄如何，肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/(minR过率（/k2)，直接给予1mg/kg皮下注射（每日1次）。磺达肝葵钠只用于不行直接PCI的患者，禁用于急诊PCI或严重肾功能不全者，如eGFR＜20ml/(min·1.73m2)；eGFR在20~50ml/(min·1.73m2)的患者，可减量至1.5mg（每日1次）。（2）比伐卢定根据国际和我国临床研究结果，高龄ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症等，应首选比伐卢定。对于肾功能损伤患者，比伐卢定需减量使用，并根据eGFR调整剂量，应用方法如下。肌酐清除率（CrCL）＞30ml/min者，给予0.75mg/kg负荷剂量；CrCL＜30ml/min者，首选给予0.75mg/kg负荷剂量，后以1mg/(kg·h)维持剂量滴注。（3）华法林因严重出血风险高，高龄合并房颤的ACS患者不宜长期使用三联抗栓治疗。如果必须三联抗栓治疗时，需减少华法林用量，调低国际标准化比值（INR）目标值（1.5~2.0），或缩短三联抗栓治疗时间，尽早改为华法林联用一种抗血小板药物，但前提是避免冠脉支架内血栓形成。（4）新型口服抗凝药（NOAC）对高龄ACS患者，如合并血栓高危、房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗，但同时又是出血高危者，如无禁忌，可选择NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案。

五

出血风险评估及规避策略1.出血风险评估对高龄ACS患者，推荐常规使用CRUSADE评估出血风险及分级，见表4和表5。表4.CRUSADE出血风险评估表5.CRUSADE出血风险分级2.规避策略抗凝药减量：普通肝素使用低剂量（70~U/kg）；≥诺肝岁高龄患者不给依诺肝素负荷剂量，直接给予0.75mg/kg皮下注射（每12小时1次）。选择出血风险低的抗栓药：比伐卢定、磺达肝葵钠（不可用于PCI术中）、氯吡格雷。优化抗栓药物剂量、种类和疗程：个体化选择种类、使用最小有效剂量、采用可能的最短疗程。技术规避策略：采用桡动脉入路，使用血管封堵装置。对高龄ACS患者出血急救时，应给予紧急止血和输血治疗，以止血为首要，同时输血或配血备用为急救原则，并暂停DAPT，最好不超过72小时，先恢复P2Y12受体拮抗剂单药血小板治疗，以防支架内急性血栓形成。

六

并发症救治

1.心力衰竭

急性左心衰的患者应给予"灭火式"的规范急救。措施包括吸氧、吗啡、抗心肌缺血、利尿、扩血管、正性肌力药等，病情稳定后换用口服硝酸酯、ACEI/ARB、螺内酯、β受体阻滞剂，必要时使用沙库巴曲/缬沙坦等，密切观察血压、心率、血钾和肾功能变化。

并发呼吸衰竭时，应及时给予气管插管和机械通气，血压低于90mmHg时，需给升压药，并按心源性休克救治。

尽早给予冠脉血运重建。急诊PCI风险较高，可事先给予主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）支持保驾。

对利尿剂效果差、无尿、肾功能衰竭、严重高钾者，应及时给予肾脏替代治疗。

对机械并发症患者，需紧急给予IABP循环支持，立即组织心脏外科和介入团队会诊，择机行手术修补或介入封堵治疗，给予挽救患者生命的机会。

2.心源性休克

高龄ACS并发心源性休克即循环衰竭患者，病情极重，死亡率极高，需要及时诊断和迅速有效规范救治，才有可能存活。

急救原则：提升血压，IABP或左心室辅助装置循环支持，血运重建治疗和抗心肌缺血、增加或恢复心输出量、恢复组织灌注，保护生命器官功能，维持内环境稳定。

因机械并发症而致心源性休克的高龄ACS患者，应及时行手术修补、CABG或介入封堵治疗，争取挽救患者生命的机会。

3.恶性心律失常和电交感风暴

高龄ACS并发恶性心律失常患者，除血流动力学暂时稳定者可给予抗心律失常药物外，均应立即给予电除颤治疗；并在抗心律失常药物有效控制基础上，尽快行急诊PCI缓解心肌缺血；并纠正低钾和低镁血症，必要时评估植入ICD以防猝死。

一旦发生电交感风暴，还应给予静脉β受体阻滞剂和强镇静剂治疗控制，并密切观察血压、心率和心功能变化。

4.房扑和房颤

首先控制心室率：静脉和口服胺碘酮、β受体阻滞剂和洋地黄，必要时在药物预防复发基础上行电复律。

高龄ACS合并房颤、已行急诊PCI的患者，需维持DAPT至少1年；有卒中和严重出血均高风险矛盾时，应行CHA2DS2-VASc评分评价卒中风险和HAS-BLED评分评估其出血风险。

当CHA2DS2-VASc评分≥3分和（或）有缺血性卒中史，需加用长期口服抗凝药时，若口服华法林抗凝，INR目标值宜下调至1.5~2.0，降低出血风险。此类患者急诊PCI时还应使用新一代DES或BMS，尽可能缩短DAPT至3个月或1个月，以后改为P2Y12受体拮抗剂加抗凝药治疗。

高龄ACS合并房颤患者行PCI治疗3~6个月后的长期抗凝，可以在单药抗血小板治疗基础上抗凝。

高龄ACS合并房颤患者行急诊PCI需抗凝时（CHA2DS2-VASc评分≥3分，HAS-BLED评分≥3分），还可考虑给予导管消融治疗房颤或给予左心耳封堵预防脑卒中。

七

合并症处理

1.降压、降糖、调脂

高龄ACS的降压治疗：降压不可太快，降幅不可太大，血压不可太低。

降脂：所有高龄ACS患者均应给予他汀降脂治疗。

高龄ACS患者合并糖尿病：可以酌情放宽血糖控制目标（7.8~10mmol/L），避免低血糖，出院前给出个体化治疗方案。对于糖尿病史不明确的患者，在ACS治疗后常规进行糖尿病筛查，并在12个月时复查口服葡萄糖耐量试验（OGTT），评估糖代谢状况。

2.肾功能不全

高龄ACS患者合并慢性肾功能损伤很常见，需要有效保护，防止进一步损伤。

应常规评估eGFR，并行慢性肾脏病（CKD）分期，采取保护措施。

RAAS拮抗剂和他汀均可保护肾功能。

高龄ACS患者，无论是行急诊PCI或择期PCI，术前给予他汀，术中减少造影剂用量。只要心功能允许，在PCI开始、术中和术后充分水化以及时排出造影剂，可有效防范造影剂所致急性肾损伤。

3.冠脉多支病变的处理策略

高龄ACS伴冠状动脉多支病变患者，急诊PCI虽能获益，然而风险很高，应依据ACS类型、风险评估结果，本着安全第一的原则，选择优化治疗策略或方案。

对于高龄STEMI伴多支冠状动脉病变患者，急诊PCI原则上只开通梗死相关动脉（IRA），两支血管同为IRA、非IRA血流＜TIMI3级又非慢性完全闭塞病变（CTO），或并发心源性休克时，可考虑冠状动脉多支病变一次急诊PCI策略。

对于高龄NSTE-ACS极高危和高危患者，可考虑急诊PCI；伴冠状动脉多支病变者，其策略因风险高而与STEMI伴多支病变相同，即急诊PCI只处理IRA，特殊病变和病情时方考虑一次治疗策略。其他非IRA待评估后，决定行择期PCI或CABG。

对高龄NSTE-ACS中低危患者，应根据SYNTAX评分和临床实际情况，选择低风险血运重建策略（PCI或CABG）。

八

外科治疗策略

高龄STEMI患者，因手术风险太大而多无机会行急诊CABG。行急诊PCI很高危或有禁忌证的NSTE-ACS患者，需行急诊CABG。

高龄ACS伴多支病变患者，成功完成IRA急诊PCI后，若择期PCI风险大，或有禁忌证，或费用过高者，建议择期行CABG。如果CABG高风险或有禁忌证时，则也可在安全保驾措施下采取只对严重狭窄病变行PCI的部分血运重建策略。

高龄STEMI并发机械并发症的患者，建议行外科手术修补和CABG；若血流动力学恶化，则应随时行急诊外科修补加CABG，以获得生存的机会。

九

康复治疗

高龄ACS患者，有条件应在心脏康复团队的指导下，进行心肺功能和风险防范为主要内容的康复评估和治疗，以恢复正常生活、与心功能和冠状动脉病变相匹配的适量运动和心理状态，降低心梗再发风险。

来源

马根山.高龄急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗进展.长城会.

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