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病例
金某某男53岁农民
主诉：以「突发胸痛10小时」于.6.2:23时15入院
现病史：10小时前无明显诱因突发胸痛不适，成持续性，可放射至背部，休息后无明显缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，无头晕、腹痛等不少，随至我院急诊科就诊。
给予镇痛、降压等对症治疗，并急查胸腹部CTA，考虑胸腹主动脉夹层：请我科急会诊后，继续目前治疗，并建议转至我科入院治疗。
我科以「胸腹主动脉夹层」之诊断收住入院，发病以来神志清、精神差、食纳及夜休差、小便可、便秘，体重较前无明显变化。
既往史：无肝炎、结核等急慢性传染性疾病，既往高血压及糖尿病病史，无外伤、手术、输血史。未正规治疗。
过敏史：无特殊食物、药物过敏史。
生长发育史：生于原籍，发育正常。
家族史：无家族遗传性疾病。
社会支持系统：健全，经济条件可，子女孝道。
宗教信仰：无
查体：T：37.1℃，P：79次／分，Bp：／72mmHg。神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
问答切题，言语清晰。双侧瞳孔等大等园，直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射+，双侧巴氏征阴性。
腹稍隆，无腹壁静脉曲张，腹韧，张力大，有明显压痛，无反跳痛，腹部无包块。肠鸣音未见异常。
生化检查：血常规、血流变、凝血全套、血脂全套、肝功能、肾功能未见异常。
心电图：未见异常
.6.2CTA：胸腹主动脉夹层
医疗诊断：胸腹主动脉夹层；高血压2级；2型糖尿病
治疗过程
入院后：立即将患者入住重症室、专人管理、监护、吸氧、记出入量；嘱禁饮食；告知：主动脉夹层破裂风险，告病危，绝对卧床休息，留陪人。
密切观察意识及生命体征变化；动态观察疼痛性质及伴随症状及累及部位、持续时间；严密观察有无腹痛腹胀便血等肠系膜上动脉受累症状；有无下肢疼痛发凉、皮温颜色动脉搏动改变等髂动脉受累症状。
遵医嘱用药：镇痛、降压、降心率、抗凝等对症支持治疗。
镇痛治疗：疼痛评分：9分，遵医嘱给予盐酸哌替啶泵入，间断凯纷静脉滴注，芬太尼敷于前胸壁。动态给予疼痛评分，观察止痛效果。
降压治疗：5%葡萄糖毫升+硝普钠毫克，20-50毫升/小时泵入控制血压。
降心率治疗：艾络20-毫升/小时泵入控制心率。
抑酸治疗：兰索拉唑静脉滴注。每日两次。
抗血小板、改善循环治疗：克林澳、曲克芦丁、前列地尔。
对症支持治疗：维生素c、b6、氯化钾及氨基酸。
.6.3.13时上腹疼痛加重，放射至背部，伴黑便，伴恶心呕吐，为胃内容物，尿少，低热：38度，上腹压痛阳性，肠鸣音弱。为胸腹主动脉夹层累及肠系膜上动脉及肾动脉，病情危重，需急诊手术。
.6.3.23时局麻下行：胸腹主动脉夹层腔内修复术。术后给予监护、吸氧、记出入量、抗血小板聚集、改善循环、补液等对症治疗。
术后情况
术后1-2天：体温高38.7，心率快，血压高，左肱动脉及右腹股沟处伤口敷料干燥，无。
给予硝普钠、艾络泵入，舒普深静脉滴注；并嘱其进食清淡易消化流食；拜阿司匹林、立普妥、海捷亚、倍他乐克及拜新同口服。
神志清，精神差，食纳差。查体及治疗配合。
术后3-4天：体温高36.9，心率快，血压高，左肱动脉及右腹股沟处伤口敷料干燥，无渗出。给予硝普钠、艾络泵入，舒普深静脉滴注；血压控制尚可。
偶有腹痛，自解大便一次，；拜阿司匹林、立普妥、海捷亚、倍他乐克及拜新同口服。
神志恍惚，烦躁、精神差，食纳差。查体治疗不配合。遵医嘱给予胃肠减压及灌肠，均拒绝，已告知相关风险。
术后5天：体温高36.5，心率正常，血压高，左肱动脉及右腹股沟处伤口敷料干燥，无渗出。神志清，精神差，食纳差。查体及治疗不配合。
主管医生查房：示患者躁动不配合考虑为硝普钠注射过量，引起氰化物中毒所致表现。
遵医嘱：停用硝普钠降压治疗改为乌拉地尔泵入，后患者上述症状缓解。
术后6天：血压及心率控制平稳，无腹痛不适。饮食及睡眠可。停用乌拉地尔及艾络泵入，仅口服降压药物，血压控制可。于术后7天出院。
疾病相关知识
主动脉夹层（AD）:指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。
年发病率：5～10/百万人，长达27年的人口调查研究显示AD的年发病率为29／百万人
死亡率：急性AD不治疗，死亡率高，累及重要血管分支引起脏器缺血，死亡率更高，入院48h内死亡率：68.2％
病理改变：中层囊性坏死、内膜撕裂
病理学特点：内膜撕裂、真假「双腔」、存在交通、远段同时存在再破口
病因：高血压70％患者、遗传因素：Marfan综合征、医源性以及外伤、主动脉瓣狭窄等。
典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样，亦可为腹痛、腰痛；高血压：部分双上肢血压不同；其它：休克样表现(苍白、冷汗…)：30％～50％；晕厥：高血压危象、累及颈总动脉、心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、双下肢缺血等，约5％的病人无症状。
目的：预防假腔破裂、开放真腔血供
治疗方法：
内科治疗：控制血压，控制左室射血输出，硝普钠BP~mmHg；β受体阻滞剂减少心输出对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、通便、预防应激性溃疡等。
外科手术治疗：A型病变的主要治疗手段。
介入治疗：腔内治疗术。
术前：
1.立即搬入重症室，专人护理，嘱绝对卧床休息，吸氧、监护、建立静脉通路，急查动脉静脉血，必要时配血。
2.严密观察患者生命体征，遵医嘱给予降压降心率。血压控制在-mmHg,心率控制60-70次/分。如：硝普钠、乌拉地尔、爱络。
3.立即给予患者镇静及止痛治疗，并动态给予疼痛评分，观察疼痛性质及程度。如：盐酸哌替啶、吗啡、安定及阿普唑仑等。
4.观察主动脉夹层累及或扩张的假腔压迫真腔，出现的脏器缺血表现：肾动脉：尿少，腰痛；肠系膜上动脉：腹胀、腹痛；髂动脉：下肢动脉搏动及皮温颜色改变。
5.准确记录出入量。
6.遵医嘱给予使用血管活性药物及镇静止痛药物，并使用输液及微量泵，严格控制速度。密切观察药物作用及不良反应。
7.保持情绪稳定及大便通畅，避免腹压增高，必要时每日通便灌肠。
8.给予清淡易消化饮食，如米油、粥、烂面条。
9.保持病室安静，减少人员探视。
10.积极完善术前检查：血尿粪常规、凝血、传染指标、心肌酶谱、肾功电解质、心电图、X线、B超、肺功能等。
11.术前嘱戒烟限酒，进行呼吸功能训练。
12.给予术区皮肤准备。
13.给予心理护理，缓解患者术前焦虑紧张情绪。
14.给予建立两路以上静脉通路（颈外、右手、左足留置针）；遵医嘱给予术前导尿。
术后：
1.搬入重症室，专人护理，嘱卧床休息24h，术肢制动12h，吸氧、监护，准确记录出入量。
2.严密观察生命体征及伤口情况，有无出血、血肿及皮下瘀斑等并发症。
3.遵医嘱给予抗凝治疗，严密观察有无出血倾向。
4.术后严密观察患者临床症状，如有无腹痛、腰背部疼痛、动脉搏动情况、皮温及颜色。
5.卧床期预防压疮及下肢深静脉血栓。
出院指导：按时休息、劳逸结合、循序渐进；戒烟限酒、低盐低脂饮食；调整心态、心情舒畅、避免激动；坚持服药、控制血压、自查出血倾向；门诊复查、不适随诊。
—END—
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编辑：胡梦珂责任编辑：陈朵朵
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