患者简介：患者男性，68岁。反复胸闷、胸疼、气短20年，再发加重3天入院。
患者主诉：反复胸闷、胸疼、气短20年，再发加重3天入院。
现病史：该患者于20年间无明显诱因出现阵发性心悸、胸闷、无气短、无心前区疼痛，休息后可缓解。未进行系统治疗。入院前3天，自觉感冒后，再发上述症状，未特殊诊治。今为进一步诊治入院。病程中无头晕、头痛、无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无意识及肢体活动障碍，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。
入院查体：血压90/60mmhg,一般状态略差，神清、言语无力，双肺听诊可及干湿罗音，心前区无隆起，心浊音界不大，心率93次/分，心率绝对不齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋弓下未触及，双下肢中度水肿。
辅助检查：心电图，房颤心律，不正常心电图，ST-T改变。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常——房颤
诊疗计划：
1、检查计划：3日内完成尿常规、心肌损伤标志物、肝功、血脂、心彩、胸片等辅助检查。
2、治疗计划：改善循环、抗血小板聚集、稳定粥样硬化斑块、抵制心肌重构、降压、强心、利尿、对症支持治疗。
实验室检查（.12.19）：
血常规：血红蛋白g/L，白细胞4.3×10^9/L
中性粒细胞69.3%
血小板×10^9/L
C反应蛋白2.5mg/L，IL-6，TNFa均正常
血电解质、肝、肾功能、甲状腺功能等均正常
治疗前患者BNP测定（.12.19）：
.12.19proBNP:.6pg/ml
入院初期心脏彩超：
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常——房颤
病例特点：老年男性，既往心衰，急性发作。低血压，入院时低制90/60mmhg。入院查体，左心衰为主，同时伴有右心衰体征。
药物治疗方案依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》七：
一、利尿剂
二、ACEI
三、β受体阻滞剂
四、醛固酮受体拮抗剂
五、ARB
六、地高辛
七、伊伐布雷定
八、神经内分泌抑制剂的联合应用
九、有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物。
治疗方案：
呋噻米注射液40mg1/日静脉注射
低分子肝素U2次/日皮下注射
拜阿司匹林0.1g1/日口服
美托洛尔缓释片47.5mg1/日口服
西地兰0.2mg临时静注
益心复脉颗粒15g3/日口服
瑞舒伐他汀钙片10mg1/日口服
注射用益气复脉（冻干）3.9g（6支）1/日静脉输液
入院第3天：用药后病情尚平稳，胸闷、气短症状较前缓解，一般状态可，听诊肺部罗音明显减少。
查体：心率85次/分。血压回升至/60mmHg。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音低顿，双下肢轻微水肿，目前诊疗计划有效，暂动态观察病情变化。
处置：继续使用注射用益气复脉（冻干）6支/次，1日/次。
入院第7天：注射用益气复脉（冻干）连续使用一周后病情平稳，病人无胸痛，心悸、气短及乏力，症状已明显缓解，能正常活动。
查体：心率84次/分。血压/80mmHg，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢无水肿。
处置：复查心脏彩超、proBNP。
检查结果：心脏超声EF：60%，较前明显增加，proBNPpg/ml较前明显降低。
入院第7天复查心脏彩超：
治疗后患者BNP测定（.12.26）：
入院第8天：用药后病情平稳，病人无胸痛，心悸、气短及乏力，症状已明显缓解，能正常活动。
查体：心率84次/分。血压/80mmHg，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢无水肿。
处置：患者病情较前明显好转，可出院，办理理出院手续，指导出院用药。
出院口服药物：
拜阿司匹林mg1/日口服
美托洛尔缓释片47.5mg1/日口服
贝那普利10mg1/日口服
益心复脉颗粒15g3/日口服
瑞舒伐他汀钙片10mg1/日口服
呋噻米片20mg1次/日口服
螺内酯片20mg1次/日口服
注：患者入院后经治疗血压回升至/80mmHg，加用ACEI类药物，定期随诊
出院复查方案：
每日监测血压水平、心律情况，避免劳累、激动、生气等，预防感冒。建议每周复查离子（血钾、血钠、血氯等）。每月复查血常规、凝血功能、肝功、肾功、血脂等。3月后复查超声心动图评估心腔大小及LVEF水平。
病情变化门诊随诊。
病例总结：
冠心病慢性心力衰竭合并低血压的患者抗心衰治疗比较棘手，特别是扩血管药物能减轻心脏后负荷是比较经典的治疗手段，但是要求收缩压大于90mmHg。（易导致冠脉血流下降）血压越来越低。心力衰竭患者首选利尿剂。本例患者以急性左心衰为首发症状入院，入院时血压低，所以应用呋噻米及西地兰后，(硝普纳及新活素因血压原因无适应症），我们选择了了注射用益气复脉（冻干）加利尿剂减轻心脏前负荷治疗7天效果明显。可以有效改善心功能不全患者的临床症状，明显降低BNP浓度，提高左室射血分数，改善心功能，同时兼具升压作用，增加冠脉供血。证明益气复脉增加心脏收缩力，能增加心输出量和提升血压。益气复脉配合利尿治疗在性价比和患者依从性来看是一个不错的选择。
因此，总结临床治疗体会为以后更好的治疗冠心病慢性心力衰竭患者积累丰富的经验。
参考文献：
1、《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
2、《内科学》第8版
3、中国慢性心力衰竭诊断治疗指南，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中华心血管病杂志，，42（2）：98-.
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5、慢性心力衰竭中医诊疗专家共识，冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会．中医杂志，，55（14）：-1.
6、王贤良，毛静远，赵志强，等。冠心病心力衰竭的中医药治疗研究概况[J].中西医结合心脑血管病杂志，,11（2）：-.
7、赵志强，王贤良，毛静远，等。慢性心力衰竭急性加重期中医证候特征的多中心调查分析[J].中医杂志，,54（12）：-.
8、陈婵，张鹏，陈建新，等。冠心病心衰患者心功能分级与中医四诊及证候要素分布的研究[J].中华中医药杂志，，(04):-.
作者简介：
金春
医院心血管内科CCU副主任
年7月毕业于辽宁医学院，医院心脏中心进修，常年从事临床一线工作。擅长心血管常见疾病的诊治，以及急性心梗、心衰、恶性心律失常的抢救与治疗。
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