医心评论董然教授低射血分数冠心病的治疗

来源：《医心评论》杂志年第4期

作者：首都医科医院董然

目前，由于中国社会老龄化的影响，随着老年人平均寿命的延长，冠心病患者手术的年龄也逐渐增大。老年冠心病患者常伴有高血压、糖尿病和肾衰竭等多种疾病，加上心肌梗死、脑梗死等作为高危因素，此时若同时合并左心室功能不全，冠状动脉搭桥术的风险将明显增加。

左心室低射血分数（Ejectionfraction，EF）是冠状动脉搭桥术（CoronaryArteryBypassGraftingsurgery,CABG）的独立危险因素[1,2]，根据年的统计，中国低射血分数冠心病的患者数量高达万人。[3]早在年就有关于低射血分数冠心病治疗选择的报道。Alderman等人的注册调查表明，在EF35%的患者中，手术患者的5年生存率为63%，而在药物治疗的患者中仅为43%，并发症的发生率也相对较低。[2]关于此研究结果国内也有相似的报道。我们近年来收治了部分伴随低射血分数的冠心病患者，对此类疾病的治疗也积累了一定的经验，以下将从左室功能失常的定义、病理生理基础，我们对此疾病的治疗经验以及几例病例报告等方面对低射血分数冠心病的外科治疗进行阐述。

一、射血分数定义和心室收缩功能减退的三大原因

正常成人的射血分数在男性为52-72%，而在女性则为54%－74%。因此，参考低射血分数心衰的分类，我们将左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）40%的病人归入低射血分数一类。[4]而由于低射血分数造成的左心室功能失常（leftventriculardysfunction，LVD）通常被定义为由于冠状动脉疾病引起的急性心梗或者慢性缺血从而导致的严重左室运动能力减退。

造成心室收缩功能减退的原因主要有三点：

1、心肌缺血

急性心肌缺血、心肌顿抑(stunnedmyocardium)是造成射血分数减低的主要原因，若心肌缺血在短时间内发生，尽早恢复血供可有效逆转缺血缺氧的症状，此时低EF患者具有强烈的CABG指征，尤其在多支血管病变的患者，CABG的远期效果要优于PCI。[5]然而当心肌长时间缺血，坏死或处于冬眠状态心肌比例将大大增加，并逐渐发生左室重塑（leftventricularremodeling），此时影响手术效果的因素将趋于复杂，需要对手术指征进行仔细的分析和判定。

2、左室重塑

心肌长时间缺血后将发生左室重塑，此时心室壁所承受的张力明显增加，造成心肌细胞发生纤维化、空泡样变以及排列异常，心肌的收缩力以及同步化能力将进一步降低。

3、功能性二尖瓣反流

为低射血分数冠心病患者的常见并发症，常继发于左室重塑以及功能失常，并且导致恶性循环，即二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）通常会加重左室重塑，最终使心肌收缩能力严重下降。根据以上三大原因，可相应将LVD分成三大临床类型：LVD不合并左室重构、LVD合并左室重构或室壁瘤、LVD合并功能性MR。

二、LVD的外科治疗策略

与此相对应，对于LVD的外科治疗策略目前主要分为三大类：CABG、CABG合并心室重建（surgicalventricularreconstruction，SVR）以及CABG合并二尖瓣手术。心脏移植由于供体的缺乏，手术死亡率（11.2%）以及10年生存率（39%），目前仍不能作为常规治疗手段。STICH以及后续的STICHES试验仍是目前唯一对比CABG与药物治疗对于LVEF35%患者疗效的较大样本临床研究。[6]在调查的名患者中，对于LVEF35%的缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy，ICM）患者，CABG的10年疗效优于药物，而对于LVEF30%的ICM患者，CABG1年生存率和5年生存率分别为88%和75%，余下的占18%的LVEF仅有10%-20%的严重左室功能障碍的患者，手术5年生存率仍高达65%，10年生存率也有33%。[7]从以上数据可以看出，对于左室功能严重减低、EF＜35%的患者，CABG的效果远优于药物治疗效果。

医院心脏外科在-年内共收治LVD患者例，此部分患者通过超声面积长轴法测定的LVEF均在20%-39%之间，我们在这项研究中主要以下两个问题：哪些患者能在手术治疗中获益？哪种手术方式能够获得满意的疗效？在纳入的例患者中男性例，女性46例，平均年龄为61±12岁，共分为3组，组1：LVEDD＜65mm的患者94例（44.1%），组2：LVEDD＞65mm的患者70例（32.8%），组3：合并功能性二尖瓣反流的患者49例（23%）。

对组1即LVD不合并严重左室重构的患者进行统计后发现，67例患者（71.3%）有心肌缺血症状，而对于其余的27例缺血症状不典型的患者通过心肌灌注显像、平板试验、EchoStress试验均能证明存在心肌缺血。对于手术方式的选择，这部分患者大部分采用不停跳冠状动脉搭桥术（off-pumpcoronaryarterybypassgraftingsurgery，OPCABG）58例（62%），体外循环下不停跳搭桥（on-pumponbeating）32例（34%），体外循环下停跳搭桥（on-pumpCABG）4例（4%）。本组病人均无住院死亡，术后14例（15%）患者发生低心排综合征，其中10例发生于OPCABG术中被迫转机，2例发生于麻醉后血压无法维持，2例为on-pumpCABG术后。手术后7天复查超声心动图，LVEF较术前均有提高，平均提高28%-38%，平均随访时间为1-3年，其中84例患者获得1年超声检查资料，LVEF为32%-48%，64例（76%）患者EF＞50%。与STICH试验结果相似，本组患者大部分心功能术后都得到明显改善，并且1年复查资料射血分数也比较理想。我们认为在此类病人中，心肌缺血症状明显是手术的强烈指征，并且远期效果更好。

对于LVD合并左室重塑或室壁瘤的病人，我们纳入到组2中，此组病人总体病史较长，就诊时间距第一次发病多大于12个月，54例（72.8%）存在心梗史，而且这其中大部分（41例）有2次或2次以上心梗史。但与组1大部分患者存在心肌缺血症状（占71.3%）不同，本组患者数量明显减少（仅占58.6%），并且本组患者LVEF相对比组1高，平均为31%-29%。此组患者由于病变较严重，采用OPCABG术式的数量较组1明显下降，仅21例（30%）使用此术式，33例（47%）使用on-pumponBeating，16例（29%）使用CABG+Dor术式。我们对此类患者的手术原则包括：完全血管化；对于存活心肌10%的室壁瘤，仅完成再血管化而不予切除；对LVEDD＞70mm、透壁性心肌梗死或运动异常的室壁瘤采用Dor成形手术。本组病人住院死亡8例（11.4%），其中CABG组6例，CABG+Dor成形组2例；术后19例（27%）出现低心排综合征，3例（4.2%）出现感染。同样，我们在术后7天对患者复查超声心动图，LVEF较术前平均提高33%-43%，51例患者获得的一年超声检查资料显示与术前（31%-39%）相比，LVEF小幅度提高（34%-42%），但33例（47.1%）患者左室重塑得到逆转（LVEDD减少10%）。

对于LVD合并功能性二尖瓣反流的患者，我们仍在调查当中，尚无明确结论，希望年可以与各位分享结果。

三、总结

综上，我们认为，以下三类患者可以在手术治疗中获益：①有严重心肌缺血症状、或心肌灌注显像提示严重缺血者（负荷总积分SSS13分，缺血面积20%）；②有左室成形术指征患者；③存活心肌＞20%的LVD患者。此类患者手术后随访LVEF提高到36%-48%。此结论与国外的研究结果略有出入，国外研究认为心肌存活率不能有效评估患者术后获益程度，而更多与运动耐量、相对较低的EF以及收缩末期容积等因素有关。[6]

对于低射血分数的治疗，目前国内外都存在相当数量的研究，对于手术或者药物的选择、术式以及术后患者获益程度的评估等因素仍存在较多不太明确的地方，我们将继续对此类患者治疗方法的选择，也希望能与更多的专家同行进行交流与合作！

董然

主任医师，教授，研究生导师，北京医院心脏外科11病区主任。年担任北京心肺血管疾病研究所导师，年受聘于首都医科大学担任心胸外科学系副教授、教授。研究领域主要集中于冠心病的临床治疗及基础研究，每年完成心脏外科手术余例。自年来获归国留学人员择优资助项目以来，共获4项国家自然科学基金、2项北京市科委资助项目，主要科研方向包括，冠脉搭桥术后静脉桥再狭窄机制的基础研究，血流储备分数指导下冠状动脉搭桥术的临床研究，及中度缺血性二尖瓣反流的不同手术方式的随即对照研究等内容。

参考文献（向下滑动可）

1.Darwazah,A.K.,etal.,Myocardialrevascularizationinpatientswithlowejectionfractionor=35%:effectofpumptechniqueonearlymorbidityandmortality.JCardSurg,.21(1):p.22-7.

2.Alderman,E.L.,etal.,Resultsofcoronaryarterysurgeryinpatientswithpoorleftventricularfunction(CASS).Circulation,.68(4):p.-95.

3.Weiwei,C.,etal.,OutlineofthereportoncardiovasculardiseasesinChina,.EurHeartJSuppl,.18(SupplF):p.F2-F11.

4.Lang,R.M.,etal.,Re







































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