心脏重症
CardiacEducation
成人心脏外科术后监护第二部分
基于不同手术类型的考虑、并发症的管理和医疗质量的改善
译者：刘子娜
校对：张海涛 周宏艳
中医院
常见问题和并发症的管理
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血管麻痹综合症
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虽然许多患者在心外科术后需要小剂量的血管活性药物支持，但是血管麻痹综合症的发生率大约5-25%，在上世纪90年代被首次提出，指的是外周阻力极低的病理状态，需要大剂量血管活性药物（如0.1μg/kg/min的去甲肾上腺素），显著增加死亡率。血管麻痹综合症被认为是全身炎症反应综合征的放大，与术前ACEI和ARB的使用、体外循环时间长、术前LV功能障碍不全和输血相关。儿茶酚胺类升压药是治疗血管麻痹综合症的一线用药；最常用的是去甲肾上腺素。许多情况下血管麻痹综合症是儿茶酚胺耐药的。加用血管加压素（剂量0.04U/min）能够预防和治疗血管麻痹综合症。大剂量的血管加压素可引起肠系膜缺血。在难治性血管麻痹综合征时应用亚甲蓝（负荷量2mg/kg，0.5mg/kg/h应用6小时）据报道可扭转低血压，尽管这方面的文献资料不多。
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心包填塞
心外科术后心输出量降低都要考虑到心包填塞。与“医源性”填塞不同，术后心包填塞可能由于少量的液体积聚于心包内，压迫相邻心室腔引起；低压型心室腔（如心房和右室）更易受累。在术后早期，心包内多为为充分引流的血液或血块；后期则可发展为炎性心包积液和心包填塞。诊断有一定的难度，因为典型体征，如奇脉，往往并不存在。与此类似，并不需要监测中心静脉压力，虽然中心静脉压力升高结合低血压和低心输出量值得密切 心外科术后左心衰可与体外循环时间、阻断时间长，冠脉灌注不足，瓣膜异常，前、后负荷改变引起的心脏“顿抑”有关。肺动脉导管可以辅助评估容量状态以及对容量的反应性。TEE也可以协助评估容量状态，也可以判断节段运动异常与缺血和瓣膜狭窄或关闭不全是否一致。心电图也可帮助判断是否存在缺血。优化前、后负荷十分重要。如果高血压患者，应用短效降压药物如硝酸盐降低后负荷，可以显著提高心输出量。如果心输出量仍然很低，则需要增加正性肌力药物。正如在本文的第一部分所讨论的，没有明确的数据指导正性肌力药物选择。当高血压患者心输出量较低时，可选用多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂（如米力农），多巴酚丁胺的半衰期短，方便调整剂量。在低血压的患者中，去甲肾上腺素和肾上腺素是合适的选择。或者，联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺，可能比肾上腺素更安全。如果怀疑缺血，应用正性肌力药物要谨慎，因为它们增加心肌耗氧量。冠状动脉造影或返回手术室进行再血管化治疗可能有效，如果这些措施未能恢复足够的灌注，应该考虑到机械循环辅助措施。
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右心衰
右心衰的诱因有体外循环打击、冠状动脉灌注不足，或左心衰。此外，右心对前后负荷的耐受力更差，突然的改变有可能导致右心衰。PAC和TEE非常有助于评估右心功能，尤其是PAC。如果确定是右心衰，吸入性肺血管舒张药（一氧化氮和前列环素）可以显著降低右心后负荷，改善右心功能。低氧血症、高碳酸血症和酸中毒会增加肺血管阻力（PVR），加剧右心功能恶化。维持PaO2大于90mmHg，pH值大于7.45可以明显改善右心功能。过度的呼气末正压通气可以增加PVR和右心后负荷，尽管这可能与改善氧合和减少缺氧性血管收缩相矛盾。应该考虑到右心前负荷，如果RV明显扩张，影响LV充盈，可以通过利尿或超滤减少血管内容量。如果这些措施无效，则需要额外应用正性肌力药。多巴酚丁胺和米力农增加心输出量，降低肺血管阻力，非常适合应用。多巴酚丁胺应该使用低剂量（2-5μg/kg/min），因为高剂量时将不再降低PVR。米力农和其他磷酸二酯酶抑制剂能有效减少PVR和增加心输出量，但他们的半衰期较长，不易调整剂量。由于外周血管扩张，米力农和多巴酚丁胺均可引起或加重低血压。这是有问题的，因为维持充足的血压对于保证右心灌注也是十分重要的，多巴酚丁胺或米力农有可能需要和外周血管收缩剂一同使用，如去甲肾上腺素和垂体后叶素。儿茶酚胺类升压药除了增加体循环血管阻力，也可增加肺循环血管阻力，影响右心功能。一些数据表明，血管加压素在增加体循环血管阻力时并没有增加PVR，甚至还有肺血管扩张效果，使之成为右心衰患者的很好选择。如果这些措施都不能改善右心衰，应考虑机械辅助。
机械循环辅助
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如果在难治性心衰，无论是左心还是右心，调整前、后负荷，应用正性肌力药物、升压药后仍难以维持足够灌注，则需要考虑机械循环辅助措施。因为大剂量in正性肌力药物使用与不良预后相关，应在心脏术后心衰早期，发展为多脏衰之前，考虑机械辅助。
IABP是一线的机械辅助装置，特别是当怀疑是冠状动脉缺血时。IABP的禁忌症是主动脉夹层和主动脉瓣关闭不全。通常从股动脉放置，以1:1开始支持（IABP在每个心动周期充气一次）。在撤除前或严重心动过速时改为1:2或1:3。IABP心脏舒张期充气，增加舒张压（理论上，增加冠状动脉灌注），和在收缩期放气，减少LV后负荷。尽管IABP在理论上非常有帮助，但并不改善急性心肌梗死后心源性休克死亡率，而且也没有心脏手术后相关的比较严格的研究。尽管如此，IABP仍然是机械辅助的主要措施，被广泛使用与停机困难和术后ICU的患者。需要IABP支持与围手术期死亡率显著增加相关。因为难治性休克时IABP放置延误与不良预后相关，一些人主张在高风险患者（LVEF35%）术前放置IABP虽然并不是所有的研究同意这一观点。理想放置部位是Marker位于左锁骨下动脉远端，IABP放置时经常发生错位，在97%的病人至少有一个内脏动脉闭塞。腿的末梢灌注也需要密切监控。IABP后持续休克、酸中毒、乳酸生产、正性肌力药/升压药的需求高和少尿都可能提示IABP失败。
如果IABP置入后血流动力学或灌注紊乱没有被迅速纠正，或者使用IABP是禁忌或病人太不稳定了不能尝试IABP放置，应考虑其他的机械辅助措施。包括临时的心室辅助装置（VAD）或VA-ECMO。这种情况非常可怕，尽管超过50%的休克患者可以从撤除机械辅助，只有25%可以出院，而且只有15-30%的患者存活超过1年。值得注意的是，紧急应用机械辅助不同于长期使用植入式设备的终末期心衰。这种长期设备越来越多地应用于等待移植的或终末期治疗的患者。植入式连续左室辅助装置的ICU管理近来在本刊做了综述。
有几种临时的VAD可供选择，包括气动泵（如AbiomedBVS,Abiomed,Danvers,MA），轴流泵（如Impellasystem,Abiomed），离心泵（如TandemHeart,CardiacAssist,Inc,Pittsburgh,PA；Centrimag,Thoratec,Pleasanton,CA）。没有数据来指导VAD的选择，这个决定主要取决于不同中心和外科医生的偏好。大多数这些装置需要在手术室或导管室透视下放置，限制了在ICU的紧急应用。此外，许多这些设备只能提供单心室的支持，如果左右心功能都不好的时候，有可能需要各放一个。
越来越多的中心直接将VA-ECMO作为难治性心衰的一线循环辅助措施。ECMO通常由离心泵、膜氧合器和热交换器组成。VA-ECMO既可以通过中心插管（已开胸）也可以通过经皮穿刺技术置管，不需要影像引导。值得注意的是，一些设备（例如Centrimag）同时具备VAD和ECMO的功能。VA-ECMO可以完成双心室的循环支持和呼吸支持，在治疗严重休克合并呼吸衰竭时具有明显优势。经典的置管方式是将流入端放入股静脉，流出端放入股动脉。这个置管方式可以迅速开始ECMO，但也会引起左室后负荷增加，可能导致左室扩张。在肺功能障碍和心功能严重不足时，股动脉的逆向血流会导致主动脉弓血不饱和，脑供氧不足。股动脉置管会严重影响相应下肢的血供，需要密切监测灌注情况，一旦发生供血不足，可以考虑在股动脉放置一个小的顺行灌注管。一些机构提倡VA-ECMO联合IABP减少LV后负荷，改善冠脉灌注，并一定程度上保留循环搏动性，但这种方法的益处尚未证明。VA-ECMO的目标流量是60–80ml/kg/min。正性肌力药通常会减量或者停用，使心肌“休息”，但为维持血压，升压药仍需继续使用。为预防动静脉血栓，VA-ECMO通常需要抗凝，但如果出血的风险很高，也可以不抗凝。VA-ECMO时血红蛋白的合适水平尚不清楚，为了使携氧能力最大化，许多中心建议接近于正常的血红蛋白水平，尽管最近的数据表明，尽量少用血制品在VV-ECMO可能更安全。一旦有证据表明心功能恢复即可尝试撤机。
张海涛
中国心脏重症概念提出第一人
创办了多个心脏重症行业学术社团
致力于推动我国心脏重症行业快速发展
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下期预告
常见问题和并发症的管理：
术后心脏骤停
神经系统损伤
呼吸衰竭和ARDS
AKI
院内感染
手术部位感染
血管和尿导管感染
静脉血栓栓塞
皮肤破溃和压力溃疡
物理治疗和康复
THEEND
译者
刘子娜
刘子娜，医学硕士，北医院外科ICU主治医师。参与翻译论著一部，参与编写论著两部，发表核心期刊论文多篇。
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