分级护理制度案例4某医院二级护理病人猝死

“医疗安全核心制度系列讲座”之十二

分级护理制度案例4

某医院二级护理病人猝死但被判无责案

傅静西南医科大学护理学院

1.基本案情

年12月5日12时48分，患者赵某（男）因“气急一周”医院处急诊。

心电图检查示：窦性心率，左前分支传导阻滞；V1-V3ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段水平型压低，T波倒置。

胸片报告：两肺纹理增多，左侧胸膜增厚，心影增大，主动脉弓钙化。超敏肌钙蛋白-Ⅰ：0.16ug／L（参考值0～0.04）。

心内科会诊后建议复查心梗标志物、血气分析、脑钠肽等指标，患方拒绝并签字。医方给予相应处置后患者血氧饱和度达97%～%，临床症状缓解，准予其出院。

同年12月14日，患者因“反复活动后胸闷、气促2周伴晕厥1次”再次入住被告处。据病史记载，患者既往有脑梗、慢性支气管炎、肺气肿病史。入院查体：神志清醒，气平；血压／93mmHg；心率78次／分，心音有力，律不齐。

初步诊断：①冠心病、劳力性心绞痛；②高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级；③慢性支气管炎；④脑梗后。入院后予二级护理，抗血小板、抗凝、降压、扩血管、利尿、强心等治疗。

12月15日3时30分，护士巡房时发现患者心跳、；呼吸停止。被告即予患者胸外心脏按压、气管插管等措施。患者经抢救无效于5时37分死亡。死亡诊断：①心源性猝死、冠心病；②高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级；③慢性支气管炎；④脑梗后。

患者死亡后，被告告知家属，如对死因有异议，可按照规定申请尸检，但原告秦某等人拒绝，并在《病人死亡后有关事项告知书》上签名。

事后，原告秦某等人向法院提起诉讼，认为：

①被告在患者年12月14日入院后未对患者的慢性阻塞性肺部进行治疗存在过错；

②被告诊断患者患有冠心病是没有依据的。对于患者的死亡原因，在未尸检的情况下，应当按照患者既往病历、当时的情况确认死因，不能用10天前的心电图判断，故不能认定患者系猝死；

③护士未按照二级护理的巡视制度（每2小时巡视一次）进行巡房，其发现患者时患者已经死亡，患者具体死亡时间并不明确，故不能认定系心源性猝死，因此被告的医疗行为存在过错。

被告辩称：该医院的医疗行为符合法律法规、没有过错，患者赵某的死亡与被告的医疗行为无因果关系，被告不应当承担赔偿责任。

2.争议焦点

被告对患者赵某实施的医疗行为中是否存在过错，医疗行为与赵某死亡后果之间是否存在因果关系，以及过错责任程度。

3.鉴定情况

在案件审理过程中，法院委托上海市医学会对本案进行了医疗损害鉴定。上海市医学会鉴定分析意见认为：

①患者既往有脑梗、高血压、心影增大、慢性阻塞性肺病等多种基础疾病。年12月14日患者因“反复活动后胸闷、气促2周伴晕厥1次”医院。

次日凌晨患者在病房发生猝死，结合患者既往病史（冠心病、高血压、心影增大等），临床表现（胸闷气急）及辅助检查（心电图检查示：窦性心律，左前分支传导阻滞；V1-V3ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段水平型压低，T波倒置。超敏肌钙蛋白-Ⅰ：0.16ug／L），心源性猝死可能性大。

因未做尸体解剖（患者拒绝），确切的死因难以明确；

②年12月5日患者曾因“气急一周”至医方急诊，心电图及肌钙蛋白检查提示存在心肌损害，心内科会诊后建议复查心梗标志物、血气分析、脑钠肽等指标，患者拒绝并签字。

医方在患者临床症状缓解、血氧饱和度改善的情况下（达97%～%）予患者回家不违反诊疗规范；

③患者12月14日入院时神清、气平，血压／93mmHg；心率78次／分，心音有力，生命体征稳定。医方给予二级护理不违反规范；

④患者入院时医方对12月5日急诊病史中检查的异常数据未足够重视，未及时复查心肌损伤标志物及心电图，存在过错，但入院后给予了抗血小板、抗凝、降压、扩血管、利尿、强心等针对心血管疾病的治疗，故医方过错与患者突发猝死无因果关系。

鉴定意见为：

①本例不属于对患者人身的医疗损害；

②被告在医疗活动中存在未及时复查心肌损伤标志物及心电图的过错，但与患者赵某的人身损害结果不存在因果关系。

上海市医学会还针对秦某等异议出具书面答复如下：

①患慢阻肺是客观事实，但该疾病为慢性疾病。患者为猝死，专家组分析认为患者死亡原因为心源性猝死可能性大，故慢阻肺与猝死无因果关系；

②患者虽因“气急”就诊，但门诊心电图及肌钙蛋白检查均提示心肌损害，故医方建议患者查相关指标是对患者认真负责，遗憾的是患方拒绝检查；

③患方拒绝尸解是导致确切死因难以明确的原因。专家只能根据现有材料推断为心源性猝死，该推断符合临床思路，科学合理。

4.法院判决

法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是其医疗违法行为与患者人身损害后果之间存在因果关系。

首先，关于本案举证责任分配问题。法院认为，原告以鉴定专家未出庭、鉴定意见不应被采信、相应的举证责任转移至被告的说法没有依据，法院不予采信，故本案的举证责任应由秦某等承担。

其次，关于是否应采信鉴定意见。法院通过综合考虑鉴定意见、书面答复及原告的异议分析如下：

①原告认为鉴定书在诊治摘要部分故意隐瞒了患肺气肿病的相关内容。法院认为，鉴定人根据患者病史判断其心源性猝死可能性较大，故在摘录患者病史时，对与心源性猝死无因果关系的慢性阻塞性肺疾病未予记载并无不当；

②原告认为被告在患冠心病进行治疗存在过错。法院认为，患者因“气急”就诊，经相关检查提示存在心肌损害，但患者当时拒绝进一步检查，故虽然患慢阻肺，亦不能认定患者此次就诊的“气急”表现系因慢性阻塞性肺疾病导致，因此原告主张被告需要对慢性阻塞性肺疾病进行治疗并无依据；

③原告主张患者入院主诉是反复活动后胸闷、气急两周，但病史记录中记载患者神清气平，因此认为被告记录有误。法院认为，病史中该记录是医生对患者当时的身体表现予以描述，原告以患者主诉内容否定该描述并无依据；

④被告在患者死亡后已向患者家属告知尸检权利，但原告未要求尸检，故对由此产生的法律后果应由原告承担。此外，鉴定人根据患者病史推论患者死亡原因为心源性猝死可能大，虽然原告对此不予认可，但并无依据；

⑤原告主张被告未按照二级护理要求每2小时巡房一次，导致未能及时发现患者疾病变化。对此原审法院认为，根据《医院分级护理指导原则》规定，二级护理要求每2小时巡视患者，观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，实施护理措施及安全措施，根据医嘱，实施治疗、给药措施等，但并未规定不论患者病情是否发生变化，均需进行护理记录，故原告依据护理记录的记载时间主张被告违反巡视制度并无依据。

综上，上海市医学会组织具有医学专业知识的人员根据法定程序对本案医疗纠纷作出鉴定意见，针对被告的诊疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系进行了详细的阐述，鉴定人虽然未能出庭接受质询，但其针对原告主要异议内容出具了书面答复，已充分说明了相关专业问题，而原告虽然提出异议，但其异议不足以反驳鉴定意见，对其主张法院不予采信，对鉴定意见及答复法院予以采信。

根据鉴定意见，被告在对患者的诊疗过程中，相关处置方式并无过错，另虽然在患者入院后未能注意到患者急诊时的一些异常数据，未能及时复查心肌损伤标志物及心电图，但其采取了针对心血管疾病的治疗，故其过错与患者死亡无因果关系，因此原告要求被告对患者死亡的损害后果承担民事赔偿责任并无事实根据和法律依据，法院不予支持。

考虑到被告在对患者的诊疗过程中存在未能及时复查心肌损伤标志物及心电图的过错，故酌情判令被告一次性补偿原告元，以平息医患矛盾。

版权声明：本文摘编自《医疗安全核心制度及案例精析》一书，本刊转载已获作者书面授权许可。作者保留所有权利。欢迎根据







































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