智汇心活力傅发源房室结消融结合HIS

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

患者慢性心衰，且药物治疗效果不佳，预计房颤射频消融治疗效果不佳，治疗上可以考虑植入CRT起搏器同时行房室结消融术，如条件许可，可考虑同时行HIS起搏，通过控制心率及改善心室同步以改善心功能，建议患者行永久CRT+HIS起搏+房室结消融术。选择植入的MedtronicSyncraCRT-PC2TR01，具有自动阈值管理CaptureManagement（ACM/VCM/LVCM），全自动，确保患者安全，简化临床随访步骤；5种LV起搏矢量选择，易于优化LV起搏部位，减少侵入性的电极导线重置的可能。SyncraCRT-P全自动地确保了CRT的疗效和患者安全。运用Medtronic电极导线作为HIS起搏电极导线固定于HIS部，连接CRT-P的心房孔，与MedtronicSyncraCRT-PC2TR01完美配合，实现永久CRT+HIS起搏+房室结消融这一手术的顺利完成。

就诊时间：年1月。

主诉：活动后气促9个月，加重3天。

现病史：入院前9月无明显诱因出现活动后气促，爬1楼或步行2～3米即感气促明显，伴心悸，偶有夜间胸闷、气促发作。就诊外院，UCG：LVED49mm、EF25%，诊断为“扩张型心肌病房颤心衰”，予按心衰药物治疗改善不明显。1个月前就诊我院，经检查诊断为“扩张型心肌病心房颤动完全性左束支阻滞心功能不全”，治疗症状改善出院。出院后门诊随诊规则服用“雅施达、倍他乐克、螺内酯、华法林、速尿”等药物，患者仍动则气促。入院前3天症状加剧，伴有夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳少许白痰。

既往史：高血压病史2年，血压收缩压最高mmHg，具体降压药物不详，1个月前住院及门诊监测收缩压在90～mmHg。

体格检查：P89次／分，BP/78mmHg；神志清楚，颈静脉无充盈及怒张，双下肺闻及少许细湿性啰音。心脏相对浊音界叩诊正常，心率次／分，节律不齐，心音强弱不等，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹触软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC3.83×/L，NE52.3%，Hbg/L，PLT×/L；凝血四项：INR1.46；NT-proBNP：pg/ml；血生化：肌酐μmol/L，K+3.6mmol/L，总胆红素40.2μmmol/L，间接胆红素29.4μmmol/L；心肌酶学+肌钙蛋白：正常。

入院心电图：心房颤动伴心室长间歇；完全性左束支阻滞（HR97次／分，QRS时限ms）。

超声心动图：左右房增大；左室壁运动不协调；主动脉瓣及二尖瓣轻度钙化；左室整体收缩及舒张功能减退，LEVD46.2mm，EF43.1%。

影像学检查：胸部CT：右肺下叶炎症，右侧胸腔少许积液。

冠脉造影：右冠优势型冠脉；右冠及其分支管壁欠规则，左室后支近段狭窄约30%，血流TIMI2～3级；左主干未见明显狭窄；前降支近中段狭窄约20%，血流TIMI2～3级；回旋支近段狭窄30%，血流TIMI3级。

心功能分级：Ⅲ-Ⅳ级。

入院诊断：心肌病（原发扩张型？心动过速？）；心律失常；心房颤动；完全性左束支阻滞；心功能Ⅲ-Ⅳ级；高血压1级（极高危）；冠状动脉粥样硬化；肺部感染。

危险评估：心房颤动、慢性心力衰竭、完全性左束支阻滞，合并肺部感染可能，感染诱发或加重心衰。

诊疗策略：患者慢性心衰，且药物治疗效果不佳，预计房颤射频消融治疗效果不佳，治疗上可以考虑植入CRT起搏器同时行房室结消融术，如条件许可，可考虑考虑同时行HIS起搏，通过控制心率及改善心室同步以改善心功能，建议患者行永久CRT+HIS起搏+房室结消融术。

术前动态心电图：

选用该策略器械理由：选择植入的MedtronicSyncraCRT-PC2TR01，具有自动阈值管理CaptureManagement（ACM/VCM/LVCM），全自动，确保患者安全,简化临床随访步骤；5种LV起搏矢量选择，易于优化LV起搏部位，减少侵入性的电极导线重置的可能。SyncraCRT-P全自动地确保了CRT的疗效和患者安全。运用Medtronic电极导线作为HIS起搏电极导线固定于HIS部，连接CRT-P的心房孔，与MedtronicSyncraCRT-PC2TR01完美配合，实现永久CRT+HIS起搏+房室结消融这一手术的顺利完成。

其他说明：拟于入院第六天永久CRT+HIS起搏+房室结消融术。

手术时间：入院第六天。

过程1说明：患者平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局麻，三次穿刺左锁骨下静脉，置入三根指引导丝至下腔静脉。左前上胸壁常规制皮囊，充分止血，分别送入左心室、右心室、HIS起搏电极导线至冠状静脉左室侧后支、右室心尖部和HIS部，测得左心室起搏电极起搏阈值1.5V，阻抗欧姆；右心室起搏电极起搏阈值0.7V，R波振幅10mV，阻抗欧姆，HIS起搏电极导线起搏阈值0.8V，R波振幅10mV，阻抗欧姆。同时行房室结消融术，消融后监护示三度房室阻滞，HR48次／分。术前自身HV间期50ms，消融后HV间期52ms，自身QRS波宽ms，HIS起搏QRS波宽ms，双心室起搏QRS宽度ms。起搏导线形态、位置及参数满意，固定起搏电极导线，连接起搏器并固定，HIS电极连接起搏器心房孔，右室电极连接RV孔，左室电极连接左室孔，将起搏系统置入皮囊内，起搏器固定于胸大肌上，术后程控PAVms，RV电极安全起搏关闭，心电监测见HIS起搏良好（起搏频率60次／分）。逐层缝合皮下组织及皮肤，退出消融导管和大头，无菌纱布加压包扎伤口。术后患者安返病房。

过程2说明：导线电学参数

过程3说明：制作囊袋、植入起搏器。

过程4说明：诊断／识别／治疗参数

过程5说明：电极位置

术前心电图：

消融前心电图

术后心电图：

消融后心电图

消融后HV间期52ms

术中造影图：

房室结消融+CRT-P+HIS起搏。

一、术后管理：

术后用药：头孢美唑抗感染，氨溴索化痰，磷酸肌酸营养心肌，前列地尔改善循环及抑制心肌重构、降压、稳定斑块、抗血小板、降尿酸及补钾、营养支持等。

出院带药：洛丁新5mgqd、倍他乐克23.75mgqd、螺内酯20mgqd、布美他尼1mgqd、可定10mgqn。出院后2周门诊随诊加用华法林。

术后检查：术后一周后患者气促明显改善，于病区走廊来回三趟无气促，心功能及NT-proBNP变化。

二、术后程控：

术后程控：术后立即。

程控模式：HIS起搏参数优化。

参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst20ms；VSP：OFF。

观察指标

术后程控：出院。

程控模式：RateHistogram。

观察指标：TotalHIS%；BiVPacing0%。

程控模式：Amplitude。

观察指标：HIS电极阈值1.5V/0.4ms（单极），HIS电极输出调整为3.75V，起搏极性单极，感知双极。

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

傅发源，福建医院，副主任医师，中共党员，医学博士。福建省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员会副主任委员。长期从事心血管疾病的诊疗，在心律失常、冠心病、高血压病、心力衰竭及心血管微创手术治疗方面有丰富的经验，擅长心脏永久起搏器植入、阵发性室上速、房颤、房扑及特发性室速、室早的射频消融手术治疗。