治疗顽固性高血压的用药5步骤

两三种药物降压效果不理想，怎么办？

少数高血压病人即使服用包括利尿剂在内的三种或二种以上的降压药物，且每种药物都用到了足量和足够时间，其血压仍然持续增高，称为顽固性高血压。

顽固性高血压的药物治疗应用原则为：

1、开始治疗应用小剂量。

2、使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应。

3、如果第1种药物降压不明显或有副反应时应改用第2种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第2种药物。

4、应用长效作用的药物，每日1剂，提供24小时持续效果。

5、个体化原则。

对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，医生会采用如下步骤。

原发性高血压治疗失败的原因可能该病是真正的顽固性高血压，但在很多情况下，排除继发性高血压后仍不能找到潜在的升高血压的原因，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障碍后血压随之下降。

通过自测血压及24小时血压监测有相当部分顽固性高血压仅仅是白大衣效应。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。此作用可能与其减轻交感活性有关，寻找顽固性高血压潜在的原因，确定是否为真正的顽固性高血压至关重要。

顽固性卨血压治疗效果不佳的最主要原因是不能坚持治疗，在这种情况下如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案，这样可能有助于打破恶性循环。对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。

重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，是否存在剂量太小或不恰当的联合用药在这种情况下，可以加大药物剂量，合理联合用药。如：ACE1与钙拮抗剂，利尿剂与大多数降压药，钙拮抗剂与β受体阻滞剂等。

其中卡维洛尔是新型的第3代β1-（α）受体阻滞剂，兼有α、β受体双重阻滞作用并能抑制交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮抗剂联合应用可增强降压效果，减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少，药效能持续24小时。

最初在需要透析的病人中出现顽固性高血压，其血压顽固地依赖于其去除的血容量，不充分地去除过多的容量引起顽固性的血压升高。在其他高血压病人中同样存在类似情况，由于进行性肾功能减退，高钠摄入或降压后患者肾潴留更多水、钠等造成容量负荷过重，这种情况下，其它5种一线降压药效果不好。因此建议，考虑有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。

在实施治疗方案前或治疗后每周动态监测血压以确定每天早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反应。不同降压药对白昼和夜间血压作用不同。

β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，β受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似。因此在具体选用降压药时要参考血压昼夜节律变化。血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。

总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，大多数的顽固性高血压都可以得到控制。