心律失常的救治原则

阵发性室上性心动过速

一、病因

阵发性室上性心动过速可发生于婴幼儿及成年人。精神因素、劳累、吸烟、饮酒、深呼吸、体位改变或吞咽动作等均可诱发该病。目前多认为其与折返激动发生机制有关，其中，房室结内折返约占60%，房室旁路折返约占30%，窦房结折返和房内折返少见（小于10%），房内异位节律点自律性增高所致的自律性房速更少见。

二、诊断程序

体征

特点是突然发作、突然终止。心脏正常者一般症状较轻，仅有心悸或胸闷症状，有的可伴心前区疼痛、乏力、头晕、恶心、呕吐、晕厥。冠心病患者可伴发心绞痛、心肌梗死。心功能、代谢功能较差的患者可导致心力衰竭及休克。

心电图表现

心率为~次/分钟，节律规则；QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导时，QRS波群形态异常；P波为逆行性，经常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

三、初步处理

急性发作

如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。如颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先按摩右侧，每次5～10秒钟，切勿双侧同时按摩）、诱导恶心、将面部浸于冰水内等方法可使心动过速停止，但停止刺激后，患者有时又会复发。若初次尝试失败，在应用药物后再次施行可望成功。

腺苷与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺苷，6～12毫克快速静注。如腺苷无效可静注维拉帕米，首次注射5毫克，若无效，间隔10分钟再注射5毫克。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙通道阻滞剂，宜选用腺苷静注。

洋地黄与β受体阻滞剂静注洋地黄制剂，如毛花苷丙0.4～0.8毫克，以后每过2～4小时静注0.2～0.4毫克，24小时内总量需要控制在1.6毫克以内，一般效果明显。目前洋地黄应用较少，但对于伴随有心功能不全的患者仍可作为首选治疗药物。

β受体阻滞剂也能防止心动过速，但应避免应用于心力衰竭、支气管哮喘患者，选用短效β受体阻滞剂如艾司洛尔50～毫克/千克·分钟较为合适。

普罗帕酮2毫克/千克，静脉注射。

其他药物合并低血压者可应用升压药物（如去氧肾上腺素、甲氧胺或间羟胺），通过反射性兴奋迷走神经中止心动过速。老年患者、高血压病、急性心肌梗死患者等忌用。

食管心房调搏术常能有效中止发作。

直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现时，应立即进行电复率，已经使用洋地黄者不应接受电复律治疗。

四、预防复发

洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。洋地黄制剂，如地高辛（0.～0.25毫克/天）；长效钙通道阻滞剂，如维拉帕米（毫克/天）；长效β受体阻滞剂，单独或联合应用；普罗帕酮（～毫克，3次/天）。

目前导管消融技术已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心动过速的优点，应优先考虑应用。

（摘自《全国基层卫生人员急诊急救基本知识培训教材》）