曲乐天急性下壁ST段抬高型心梗合并心功

推荐理由

经桡动脉、LCA造影示：左主干无明显狭窄；LAD近中段70％～80%长段钙化狭窄，LCX近段60%狭窄，高位OM支近段90%狭窄，左冠向RCA远段发出1级侧支，左冠血流Timi3级；右冠造影近段走行极度迂曲，局部可见20％～30%狭窄，中远段60％～70%狭窄，PL近段%闭塞，血流TIMI0级。

就诊时间：年3月15日。

主诉：发作性胸闷1年，突发持续剧烈胸闷5天。

现病史：缘于1年余前开始出现发作性胸闷，活动后出现，为胸骨后压闷，无明显痛感，休息后自行缓解。5天前患者突感持续性剧烈胸闷，伴大汗、气短，症状持续不缓解，未及时就医，症状渐进加重，夜间阵发性呼吸困难，1天医院，心电图诊断为“急性下壁心梗”给予口服“阿司匹林、泰嘉、阿乐、螺内酯”等药物症状无明显缓解，为系统治疗入我科。入院前精神较差，睡眠不佳，饮食差，体重无明显增减。

危险因素：肌钙蛋白，吸烟。

既往史：既往体健，有脑梗塞、一氧化碳中毒史,否认高血压、糖尿病、高血脂、否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，曾有烟酒嗜好，5年前戒断,无饮酒史。

体格检查：体温36.3度，脉搏68次／分，血压99/69mmHg，体重65kg；两肺呼吸音粗，双肺底均可闻及湿啰音，心率68次／分，律不齐，无杂音，双下肢无水肿。

实验室检查：急检化验年3月15日：15U/L，U/L，U/L，Scr95.7μmol/L，K+3.9mmol/L，随机血糖：7.53mmol/L，APTT：42.8秒，PT：14.7秒,血清总胆固醇测定：4.63mmol/L，血清甘油三酯测定：2.08mmol/L，高密度脂蛋白：0.94mmol/L，低密度脂蛋白：2.72mmol/L。U/L，WBC12.8×/L，N81.6%，HGBg/L，PLT×/L。年3月17日：WBC10.7×/L，N74.6%，HGBg/L，PLT×/L。年3月19日：1.2ng/mL，3.77ng/mL，ng/mL。

入院心电图：

其他资料1：年3月17日心脏彩超：LA：43mm，右房：48×55mm，左室舒末：58mm，肺动脉内径增宽，左室节段性厚度变薄伴动度异常，二尖瓣关闭不全（中重度），三尖瓣、肺动脉瓣轻中度关闭不全，LVEF：43%，舒张功能减低，间接估测肺动脉压力：59mmHg。

其他资料2：年3月17日胸片回报：肺内炎症，右侧胸腔积液，建议抗炎后复查，右第6肋陈旧骨折。

病症：1）冠心病:急性下壁、正后壁ST段抬高型心梗；2）心律失常：Ⅱ度1型房室传导阻滞；3）心功能不全：KILLIPⅡ级；4）肺内感染。

给药情况：1）阿司匹林mg1/日；2）氯吡格雷mg1/日；3）瑞舒伐他汀钙片20mg1/晚；4）瑞巴派特mg3/日；5）螺内酯20mg1/日；6）呋塞米20mg2/日；7）枸椽酸钾1.46g2/日；8）聚乙二醇10g1/日；9）依诺肝素40mg2/日；10）头孢哌酮他唑巴坦2.25g2/日静滴；11）注射用磷酸肌酸钠1g1/日静滴。

其他：吸氧、心电、血压、血氧监测于年3月20日入科第六天，心衰病情相对稳定，行冠状动脉造影检查

用药情况：1）阿司匹林mg口服；2）波立维mg入科时口服；3）肝素：造影前单位；4）瑞舒伐他汀20mg口服1/晚。

造影图片1：经桡动脉、LCA造影示：左主干无明显狭窄

造影图片2：LAD近中段70%～80%长段钙化狭窄，LCX近段60%狭窄，高位OM支近段90%狭窄，左冠向RCA远段发出1级侧支，左冠血流Timi3级。

造影图片3：右冠造影近段走行极度迂曲，局部可见20％～30%狭窄，中远段60％～70%狭窄，PL近段%闭塞，血流TIMI0级。

分析判断及应对策略：患者急性心梗诊断明确，我们认为应该进行RCA血运重建。

术中给药情况：GPI给药情况：12ml静推，盐水ml加替罗非班注射液12.5mg，术中维持0.15ug/kg/min滴注；其他用药：1）补充肝素：单位静注，2）硝酸甘油ug分两次冠脉内注射。

手术过程（一）：选用JR3.5Guiding，因RCA近段走行迂曲，一根BMW导丝送至RCA远端以增加支持力，另一根BMW导丝在Pioneer2.0×15mm球囊支持下，通过PL闭塞病变，并应用该Pioneer2.0×15mm球囊以10-14atm进行2次预扩张后血流开通,残余约80%狭窄。

手术过程（二）：并应用该Pioneer2.0×15mm球囊以10-14atm进行2次预扩张后血流开通,残余约80%狭窄。

手术过程（三）：Partner2.5×36mm药物支架于PL近段反复准确定位。

手术过程（四）：选用Partner2.5×36mm药物支架，于PL近段以1atm释放支架,微撤球囊2mm，以14atm高压扩张。

手术过程（五）：将另一Partner3.0×36mm药物支架于RCA中远段准确定位，与前一支架不相接

手术过程（六）：选用Partner3.0×36mm药物支架于RCA中远段以14atm释放支架,但复查造影支架扩张不满意。

手术过程（七）：选用Quantum3.0×15mm后扩张球囊于PL近段支架内以12-18atm3次后扩张,复查造影见PL近段支架扩张满意，无残余狭窄。

手术过程（八）：选用Quantum3.5×15mm后扩张球囊于RCA中远段支架内以12-20atm3次后扩张,复查造影见PL近段支架扩张满意，无残余狭窄。

手术过程（九）：其后复查造影，RCA狭窄明显解除，局部无残余狭窄，血流开通，TIMI3级。

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

总结：支架释放后复查造影，狭窄明显解除，血流恢复至TIMI3级。

替罗非班给药情况：术后替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/kg/min维持滴注24h。

其他用药：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）瑞书法他汀钙片20mgqN；4）酒石酸美托洛尔6.5mgBid；5）瑞巴派特mgTid；6）瑞巴派特mg3/日；7）螺内酯20mg1/日；8）呋塞米20mg2/日；9）枸椽酸钾1.46g2/日；10）聚乙二醇10g1/日；年3月22日改为二级护理，年2月24日出院，共住院9天。

出院心电图：

其他资料1：出院前复查Scr90.5μmol/L，K+4.56mmol/L，血糖：5.67mmol/L，r-GT：23U/L，ALT：39U/L。

其他资料2：出院前WBC8.8×/L，N65.2%，HGBg/L，PLT×/L。

随访：随访时间：1个月；随访结果：目前随访1个月，无MACE事件，患者心绞痛症状消失，可以胜任做家务、上班等体力活动。

1）目前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐。冠状动脉造影显示梗死相关动脉有下列特征之一提示为高血栓负荷： 　　●大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓； 　　●闭塞近端存在漂浮的血栓； 　　●闭塞近端有＞5mm长条形血栓； 　　●闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞； 　　●梗死相关动脉的参照管腔内径＞4.0mm； 　　●闭塞远端对比剂滞留等。然而尽管使用血栓抽吸和强化抗栓治疗，STEMI接受急诊支架术的患者仅有一半在术后即刻达到正常的心肌水平再灌注。在高血栓负荷的病变中置入支架可导致远端血管栓塞和无复流，而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。近年来，已有数项研究探讨了延期支架术(delayedstenting）这一新型策略，即对冠状动脉再通伴高血栓负荷STEMI患者，暂不给予置入支架，而先给予充分抗栓治疗，等待数小时或数日后再置入支架，以避免急诊支架置入导致的冠状动脉远端栓塞、无复流或慢血流等不良事件。延期支架术适合于已获得TIMI3级血流的高血栓负荷患者。现有的研究显示其安全、有效，延期时间6h～7d均可，而最佳延期时间尚不明确。此外，延迟期间冠状动脉再闭塞率极低，而较重残余狭窄也并不增加冠状动脉再闭塞率，但需配合适当的抗凝及抗血小板治疗。

2）长病变扩张后局部常可见残余狭窄，多需充分后扩张方能使支架充分贴壁。

3）指南推荐对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者，建议在冠脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂。替罗非班的推荐剂量为25μg/kg快速静注，继之以0.15μg/(kg?min)持续静点24-48小时。

曲乐天，中国人民解放军第医院，现为中国人民解放第医院副主任医师，兼任辽宁省细胞生物学会组织再生与转化医学专业委员会委员，辽宁省细胞生物学会组织干细胞专业委员会委员。从事心血管专业医疗近20年，擅长冠心病，急性心肌梗死，高血压病，心力衰竭等疾病，对心脏病介入治疗有独到专长。