肾功能变化对抗菌药物疗效的影响下

3．重症感染合并急性肾功能损伤时要合理调整抗菌药物：重症患者中另一种肾功能异常是急性肾损伤(AKI)，50%～65%ICU的患者可合并AKI[4]。AKI时，药物半衰期延长，药物经肾脏清除率下降，药物AUC增加。对于浓度依赖性抗生素，为保证有效的Cmax需要减少给药次数；对于时间依赖性抗生素，在确保TMIC不变的情况下应降低单次给药剂量，防止药物在体内的蓄积。近年来也有不同的观念，有研究发现抗菌药物存在多通路代谢，当AKI时，药物的肝脏或肠道等非肾脏清除可能代偿性增加，有效防止抗菌药物在体内蓄积，所以AKI时不一定都需要调整抗生素[5]，但要密切观察。

AKI的终末阶段患者往往需要接受持续肾脏替代治疗(CRRT)，大部分抗菌药物可以通过CRRT清除，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、左氧氟沙星、环丙沙星等，但利奈唑胺和莫西沙星不能通过CRRT清除，需要引起重视。

4．肾功能不全时负荷剂量和维持剂量的建议：Ulldemolins等[6]提出了重症肺炎器官功能不全时抗菌药物使用的方法和剂量，作者的两个主要建议是，第1个24h剂量增加和维持剂量要根据影响药物清除的器官功能损伤程度调整：β-内酰胺类药物第1天要给予较高的负荷剂量，在急性肾功能衰竭时减少维持剂量优于增加给药间隔，如美罗培南，第1天为1～2g,1次/8h,维持剂量是mg，1次/12h；哌拉西林/他唑巴坦，第1天为4.5g,1次/4～6h，维持剂量可以是4.5g,1次/8h或2.25g,1次/6h；氨基糖苷类药物，使用第1天也要给予较高的负荷剂量，在急性肾功能衰竭时减少给药间隔优于减少维持剂量，如阿米卡星第1天可给予25mg/kg,1次/24h，24h后监测Cmin；而糖肽类药物，使用第1天同样需要给予较高的负荷剂量，然后根据治疗药物浓度监测(TDM)调整剂量，如建议万古霉素第1天的剂量可为20～30mg/kg，维持剂量根据TDM，保证血药浓度为15～20mg/L。从目前国内临床实践看，多认为国人使用Marta等提出的阿米卡星和万古霉素的负荷剂量较大，作为临床医生应根据实际情况酌情处理。但应注意的是，不论哪一类亲水性抗菌药物，第1天均需要增加负荷剂量，可尽快达到治疗所需的血药浓度，不会增加肾脏损伤，而对不同的药物要采用不同的方法调整维持剂量，以保证恰当的血药浓度，既达到良好疗效又不会进一步损伤肾脏。

综上所述，恰当或优化抗菌药物剂量，对于重症感染治疗成功尤为重要。重症感染可出现肾小球滤过率增加，与血管通透性、心输出量、肾血流增加以及使用血管活性药物和补液有关，特别是对于亲水性抗菌药物的影响。重症感染治疗的第1个24h,应考虑可能出现抗生素分布容积增加。对于优化初始剂量，亲水性抗菌药物可通过增加负荷剂量，而亲脂性药物应根据体重计算。对于优化维持剂量，临床医生应根据药物清除和功能损伤程度调整，在肾功能不全时，对时间依赖性抗生素应减少剂量；对浓度依赖性抗生素则要延长给药间隔。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-13）

（本文编辑：李文慧）

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