急性心功能不全的临床表现及诊断

多因突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高所致

(四)心脏骤停为严重心功能不全的表现,心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为4个时期:前驱期、发病期、心脏停搏和死亡期

(三)急性肺水肿为急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现当肺毛细血管压升高超过血浆胶体渗透压时,液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内,引起肺水肿典型发作为突然、严重气急;每分钟呼吸可达30～40次,端坐呼吸,阵阵咳嗽,面色灰白,口唇青紫,大汗,常咯出泡沫样痰,严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液发作时心率、脉搏增快,血压在起始时可升高,以后降至正常或低于正常两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音心尖部可听到奔马律,但常被肺部水泡音掩盖x线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展急性肺水肿(acutepulmonaryedema)早期肺间质水肿阶段可无上述典型的临床和x线表现,而仅有气促、阵阵咳嗽、心率增快、心尖奔马律和肺部哮鸣音,x线示上肺静脉充盈、肺门血管模糊不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚,如及时作出诊断并采取治疗措施,可以避免发展成肺泡性肺水肿

生物学死亡期:从心脏骤停向生物学死亡的演进,主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性心室颤动或心室停搏,如在头4～6分钟内未予心肺复苏,则预后很差如在头8分钟内未予心肺复苏,除非在低温等特殊情况下,否则几无存活从统计资料来看,目击者的立即施行心肺复苏术和尽早除颤,是避免生物学死亡的关键心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60%低心排血量占死因的30%而由于心律失常的复发致死者仅占10%急性心肌梗塞时并发的心脏骤停,其预后取决于为原发性抑或继发性:前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定;而后者系继发于不稳定的血液动力学状态因而,原发性心脏骤停如能立即予以复苏,成功率应可达100%;而继发性心脏骤停的预后差,复苏成功率仅约30%左右

(一)昏厥心脏本身排血功能减退,心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失,称为心源性昏厥(cardiogenicsyncope)昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现,称为阿-斯综合征(adams-stokessyndrome)发作大多短暂,发作后意识常立即恢复主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常

心脏骤停期:意识完全丧失为该期的特征如不立即抢救,一般在数分钟内进入死亡期罕有自发逆转者

前驱期:许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周,甚至数月的前驱症状,诸如心绞痛、气急或心悸的加重,易于疲劳,及其他非特异性的主诉这些前驱症状并非心原性猝死所特有,而常见于任何心脏病发作之前有资料显示50%的心原性猝死者在猝死前一月内曾求诊过,但其主诉常不一定与心脏有关在医院外发生心脏骤停的存活者中,28%在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险,而不能识别那些属发生心原性猝死的亚群

根据典型症状和体征,诊断急性心功能不全并不困难,主要应与其它原因(特别是血管功能不全)引起的昏厥、休克和肺水肿相鉴别昏厥当时,心律、心率无明显过缓、过速、不齐或暂停,又无引起急性心功能不全的心脏病基础的,可以排除心原性昏厥心原性休克时静脉压和心室舒张末期压升高,与其它原因引起的休克不同肺水肿伴肺部哮鸣音时应与支气管哮喘鉴别,此时心尖部奔马律有利于肺水肿的诊断其他原因引起的肺水肿,如化学或物理因素引起的肺血管通透性改变(感染、低蛋白血症、过敏、有毒气体吸入和放射性肺炎等)、肺间质淋巴引流不畅(肺淋巴组织癌性浸润等)或胸腔负压增高(胸腔穿刺放液过快或过多)、支气管引流不畅(液体吸入支气管或咳嗽反射消失等)等,根据相应的病史和体征不难与急性心功能不全引起的肺水肿鉴别但心脏病患者可由非心原性原因引起肺水肿,而其他原因引起的肺水肿合并心原性肺水肿的也并不罕见应全面考虑,作出判断(.:曾毅)

(二)休克由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克,称为心原性休克(cardiogenicshock)心排血量减少突然且显著时,机体来不及通过增加循环血量进行代偿,但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩,以维持血压并保证心和脑的血供临床上除一般休克的表现外,多伴有心功能不全,体循环静脉瘀血,如静脉压升高,颈静脉怒张等表现

发病期:亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期,通常不超过1小时典型表现包括:长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛,急性呼吸困难,突然心悸,持续心动过速,或头晕目眩等若心脏骤停瞬间发生,事前无预兆警告,则95%为心原性,并有冠状动脉病变从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变,其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见猝死于心室颤动者,常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速这些以心律失常发病的患者,在发病前大多清醒并在日常活动中,发病期(自发病到心脏骤停)短心电图异常大多为心室颤动另有部分病人以循环衰竭发病,在心脏骤停前已处于不活动状态,甚至已昏迷,其发病期长在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病心电图异常以心室停搏较心室颤动多见

心脏骤停是临床死亡的标志,其症状和体征依次出现如下:①心音消失;②脉搏扪不到、血压测不出;③意识突然丧失或伴有短阵抽搐抽搐常为全身性,多发生于心脏停搏后10秒内,有时伴眼球偏斜;④呼吸断续,呈叹息样,以后即停止多发生在心脏停搏后20～30秒内;⑤昏迷,多发生于心脏停搏30秒后;⑥瞳孔散大,多在心脏停搏后30～60秒出现但此期尚未到生物学死亡如予及时恰当的抢救,有复苏的可能其复苏成功率取决于:①复苏开始的迟早;②心脏骤停发生的场所;③心电活动失常的类型(心室颤动、室性心动过速、心电机械分离抑心室停顿);④在心脏骤停前病人的临床情况如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所,则复苏成功率较高在医院或加强监护病房可立即进行抢救的条件下,复苏的成功率主要取决于病人在心脏骤停前的临床情况:若为急性心脏情况或暂时性代谢紊乱,则预后较佳;若为慢性心脏病晚期或严重的非心脏情况(如肾功能衰竭、肺炎、败血症、糖尿病或癌肿),则复苏的成功率并不比院外发生的心脏骤停的复苏成功率高后者的成功率主要取决于心脏骤停时心电活动的类型,其中以室性心动过速的预后最好(成功率达67%),心室颤动其次(25%),心室停顿和电机械分离的预后很差高龄也是一个重要的影响复苏成功的因素

诊断

根据心脏排血功能减退的程度、速度和持续时间的不同,以及代偿功能的差别有下列四种不同表现