第九十五讲老年冠心病病人非心脏手术的风

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十五讲老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略，医院于春华教授主讲。随着我国经济迅速发展和生活水平提高，人民饮食结构有很大的改变，因此手术病人中患有心脑血管疾病的比例也在上升，加大手术麻醉的风险。冠心病是老年人行非心脏手术时主要心血管致死因素之一，手术病死率是一般病人的2-3倍。所以了解患者冠心病病史情况评估心脏代偿能力，术中维持血流动力学平稳对每一位麻醉医生来说至关重要。本次讲课主要从非心脏手术风险和围术期麻醉策略两方面讨论。

美国有多万冠心病患者，每年新增约50万冠心病患者，每年围术期心血管并发症人数高达万，使住院时间平均延长7天，估计全球每年为此投入金额超过亿美元。英国有万冠心病患者，每年人死于冠心病，每年住院患者手术量万，除手术本身外，CV并发症的患病率和致死率均位居第一，每年花费亿美元。就医院年手术量台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者1-2%，约-名/年。

8-医院黄宇光教授负责发起课题《老年冠心病病人非心脏手术围术期危险因子调查》，当时组织了大型、多中心、前瞻性流行病调查项目。入选标准为：1.年龄=60岁；2.择期行中危或高危非心脏手术；3.冠心病患者，确诊依据包括以下情形1）医院确诊为冠心病患者2）本次入院后经本院心内科诊断为冠心病或入院心电图发现病理性Q波的患者。排除标准为：1.急诊手术、低危手术、ASA分级V级或以上；2.合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病；3.不能合作者（精神异常、意识障碍、智力障碍）。

研究结果表明我国老年冠心病病人非心脏手术围术期心脏事件发生率约为8.7%,日本、欧美发生率约3.9-12%。其中心脏事件死亡率约1%，心脏事件多发生于术后3天。

老年冠心病病人非心脏手术前评估重点为：1.了解患者是否有心绞痛，心绞痛的类型、诱发因素、发作频率等，是否有陈旧性心梗和心衰病史；2.评估患者临床心功能，进行心功能分级；3.了解患者是否有接受正规冠心病治疗。

以下情况I类A级推荐先进行冠脉重建：1.存在明显的左主干狭窄患者，伴随稳定心绞痛；2.稳定心绞痛，三支病变；3.稳定心绞痛，二支病变同时伴明显前降支狭窄，EF50%或应激实验证实心肌缺血存在；4.伴有高风险的不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗患者；5.急性ST段抬高的心梗患者。对于病情稳定的冠心病患者，非心脏手术前血管重建似乎无价值。

术中麻醉管理原则：1.充分镇静与镇痛；2.尽量降低全身应激反应水平；3.维持血流动力学平稳；4.维持冠脉和其他重要器官灌注和氧合；5.降低心肌负荷；6.维持内环境稳定。

术中管理目标主要是维持心肌氧供需平衡。保持患者血压升高或降低不应超过术前20%；平均动脉压或肺毛细血管楔压55mmHg；平均动脉压与心率比值1；维持收缩压90mmHg；尤其应避免患者在心率增快的同时血压下降。

术后要及时监测患者心电图，