临床研究双倍剂量氯吡格雷治疗CYP2

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本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，，19（5）：~

摘要

目的探讨双倍剂量氯吡格雷治疗CYP2C19中间代谢型老年急性心肌梗死患者(AMI)的临床效果。

方法入选年8月至年8医院心血管内科收治的CYP2C19中间代谢型老年AMI患者例，随机数表法分为研究组和对照组，每组98例。2组患者均行经皮冠状动脉介入(PCI)术，研究组患者术后首次口服氯吡格雷mg后mg/次，服用3个月后改为75mg/次。对照组患者首次口服氯吡格雷mg后75mg/次。2组患者均服药1年，1次/d。比较2组患者治疗前后心功能相关指标和白细胞介素-8(IL-8)及C-反应蛋白(CRP)水平，以及临床疗效、不良反应发生率和复发率。应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。依据数据类型采用t检验或χ2检验进行组间比较。

结果和对照组相比，研究组患者治疗后QRS[(4.74±0.81)和(5.68±0.63)分]、梗死面积[(13.86±2.47)%和(17.23±3.02)%]、肌钙蛋白[(1.08±0.25)和(3.12±0.77)μg/L]、肌酸激酶同工酶-MB[(45.82±8.45)和(55.83±10.26)U/L]、IL-8[(39.54±8.22)和(55.28±11.64)μg/L]和CRP[(5.22±0.86)和(7.13±0.92)mg/L]水平低，左心室射血分数[(52.90±5.83)%和(44.93±5.46)%]水平高，差异均具有统计学意义(P0.05)。研究组相比对照组总有效率[89.80%(88/98)和78.57%(77/98)]高，不良反应发生率[4.08%(4/98)和11.22%(11/98)]和复发率[2.04%(2/98)8.16%和(8/98)]低，差异均具有统计学意义(P0.05)。

结论双倍剂量氯吡格雷治疗不耐受替格瑞洛CYP2C19中间代谢型老年AMI患者具有较好的临床疗效,不良反应发生率和复发率低。

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是心血管疾病中最严重的一种，发病急,病情危重，是冠心病患者死亡的最主要原因[1]。研究表明再灌注治疗是AMI治疗的关键[2]，目前经皮冠状动脉介入(precutaneouscoronaryinterventions，PCI)术为首选治疗方法，该方法可在短时间内实现缺血心肌细胞的再灌注，改善心肌缺血缺氧症状，但术后二次梗死发生率较高，故AMI患者PCI术后的药物维持治疗至关重要。

氯吡格雷是一种经过代谢后形成活化产物的前体药物，是广泛应用于心血管疾病患者的抗血小板药物，可显著改善AMI患者预后[3]。然而研究人员发现CYP2C19基因变异的部分AMI患者使用氯吡格雷后会出现主要不良心血管反应事件[4]，因此临床药物基因组学实施联盟建议CYP2C19基因缺陷患者增加氯吡格雷使用剂量或换用其他抗血小板药物。老年AMI患者常合并支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)，多数不能耐受替格瑞洛[5]。研究表明增加氯吡格雷剂量的双联抗血小板治疗方法可降低脑卒中患者复发率，且不增加出血事件的发生，同时改善神经功能效果优于常规剂量氯吡格雷的抗血小板治疗[6]。目前，双倍剂量氯吡格雷治疗CYP2C19中间代谢型老年AMI患者的研究较少，为此本研究探讨了不耐受替格瑞洛CYP2C19中间代谢型老年AMI患者应用加量氯吡格雷后的效果和不良反应。

1对象与方法

入选年8月至年8医院心血管内科收治的老年AMI患者例，随机数表法分为研究组和对照组，每组98例。患者都进行了CYP2C19基因多态性检测，确诊为为中间代谢型并接受PCI术治疗。纳入标准：符合世界卫生组织(worldhealthorganization,WHO)和世界心脏联盟(worldheartfederation,WHF)AMI诊断标准[7]；年龄75～85岁；基因分型为CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/*3；无出血高风险；发病≤24h；不耐受替格瑞洛；所有患者均签署知情同意书。排除标准：出血倾向；药物过敏或出血病史；肝肾功能不全者。

1.2.1基因检测采用核酸芯片杂交法进行基因检测，检测设备为BE-2.0生物芯片识度仪、BR--24全自动杂交仪(上海百傲科技有限公司)。入院当天抽取患者静脉血3ml，加入依地酸二钠(ethylenediaminetetraacetate，EDTA)抗凝，按照外周血细胞DNA提取试剂盒步骤说明提取DNA后，琼脂糖凝胶电泳检测目的条带。聚合酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)仪扩增后，按照核酸芯片杂交试剂盒说明应用DNA测序仪进行基因测序，分析患者CYP2C19基因型。

1.2.2服药方法2组患者PCI术前均应用阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和低分子肝素钠等进行治疗。术后均首次口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J)mg，以后mg/次，1次/d。研究组患者首次口服氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J0029]mg，以后mg/次，1次/d，服用3个月后更改为75mg/次。对照组患者首次口服氯吡格雷mg，以后75mg/次，1次/d。2组患者均服药1年。

所有患者于治疗前后取空腹静脉血10ml，检测心功能和炎症相关指标。心功能指标包括肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)和肌酸激酶同工酶-MB(creatinekinaseisoenzyme-MB，CK-MB)。炎症因子包括白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)和C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)。左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)通过胸超声心动图获得。12导联心电图机记录患者12导联心电图，计算QRS评分，共53个标准，总分32分，每1分代表心肌梗死面积占左心室面积的3%。QRS评分计算方法：选择QRS波形最稳定、干扰最小的心电图(等电位线最接近水平，无期前收缩)计算Q波和R波宽度，R波和S波的振幅，R/Q和R/S振幅比及R波的变化，然后根据对应的传导类型参考周璇[8]制定的QRS评分标准计算QRS评分，进而根据QRS分值评估心肌梗死面积。同时记录患者治疗过程中发生的不良反应。

效果显著：临床症状(胸闷、心慌、剧痛)基本消失，心电图ST段恢复正常，美国纽约心脏病协会(NewYorkHeartAssociation，NYHA)心功能分级提高2级。治疗有效：临床症状改善，心电图稳定，心功能分级提高1级。治疗无效：临床症状未改善，未达到以上标准[9]。总有效率=显效人数+有效人数/总人数。

所有入选患者均电话随访1年，观察随访期间患者是否再次发生AMI。

应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数(百分率)表示，组间比较用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者年龄、性别、梗死部位、再灌注时间差异无统计学意义，具有可比性(P0.05；表1)。

表12组患者基线资料比较

Table1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroups(n=98)

2组患者治疗前相比治疗后QRS评分、梗死面积、cTn和CK-MB水平均下降，LVEF水平提高，且研究组指标水平改善优于对照组，差异具有统计学意义(P0.05；表2)。

表22组患者心功能相关指标比较

Table2Comparisonofcardiacfunctionrelatedindicatorsbetweentwogroups(n=98,

LVEF:leftventricularejectionfraction;cTn:cardiactroponin;CK-MB:creatinekinaseisoenzyme-MB.Comparedwithbeforetreatment,*P0.05;