急性右心功能不全特点评估与处理下

中国心脏重症专委会

文：杜雨

急性右心功能不全：特点、评估与处理

前言

急性右心功能不全在临床中并不少见，在急性心衰入院患者中占3-9%，以右心排血量减少，体循环淤血为特征，在一些特定疾病的进程中右心功能不全会被我们所重视，比如肺栓塞、右室心梗等，但在一些非特异的病理生理状态下，右心功能就有可能被我们所忽视。我们会去更加左心功能，而忽视了右心本身以及左右心之间的相互影响。

4.评估

比临床表现和体征更加准确的评估方式是超声心动，经胸或经食道超声心动可提供右室几何形态及功能的重要信息。对于机械通气患者经食道超声比经胸超声更加准确。超声可以对右室扩张程度、右室对左室压迫“D”字征、三尖瓣返流、三尖瓣流速、三尖瓣收缩期下移幅度、室壁收缩情况进行评估，从而评价右心前后负荷及收缩力。肺动脉漂浮导管可连续性监测右室压力、肺动脉压力、右室后负荷、心排血量以及肺动脉楔压，通过公式计算出肺动脉阻力。对于肺动脉高压，低心排、预计术后恢复困难或术后超声心动提示右心功能不全竭的患者仍应在术中术后应用肺动脉漂浮导管。

5.治疗

在充分评估右心前后负荷及收缩力的基础上就要开始有针对性的治疗。

01

容量管理：首先是容量管理。RV的Starling曲线较LV平坦，增加RVCO时可能需要较多容量负荷。合适的容量状态取决于右室的收缩及右室后负荷状态。那么什么样的容量状态就算是满意的呢？RV的容量状态应当尽量多到可以通过Starling曲线原理增加CO，增加心肌收缩力，同时RV的容量状态也应当尽量少到不增加室间隔压迫左室减少右室扩张、室壁张力的增加对心肌灌注的影响。也就是说补液不能加重左心受压，利尿或血液滤过治疗后CO、SvO2及器官灌注指标应有所改善。在右心充盈压轻度升高（8-12mmHg）的基础上调整容量状态至右室功能及CO满意状态。加强超声、S－W导管监测指导容量调整，避免无监测状态下盲目的补液试验。许多重症患者容量调整空间极为狭窄。

02

降低后负荷：几乎所有急性右心功能不全的患者都面临后负荷的增加。对于慢性肺及心功能不全的患者来说逆转肺高压比较困难。应重点去除加重肺阻力的因素。选择合适的扩张肺动脉的药物。

低氧血症、高碳酸血症和酸中毒是加重肺阻力的重要因素，一定要作为首要因素积极纠正。我们常说的低氧血症指的是肺泡性低氧血症，也就是我们通过外周动脉或经皮氧饱和度监测到的低氧血症，它确实会使肺动脉压力增高，一般我们应当维持动脉氧饱和度大于92%，然而比动脉氧饱和度影响肺动脉阻力更大的是肺动脉血氧饱和度，也就是混合静脉血氧饱和度SvO2，而我们的外周动脉氧饱和度监测无法监测混合静脉氧饱和度。酸中毒本身会造成肺阻力的升高，而且酸中毒加重了低氧血症的肺血管收缩作用，应当尽量维持二氧化碳分压水平及pH在正常水平。

过高或过低的肺通气状态都会造成右室后负荷升高，肺血管阻力在近功能残气量时是最低的，肺容积越大肺间质压力也就是肺泡外血管压力越低，而肺泡血管受到膨胀肺泡的压迫压力升高，在功能残气量时两者处于中间水平。此时肺血管阻力最低。

有很多降低肺血管阻力的药物供我们选择，但应当注意这些药物在降低肺血管阻力时会导致低血压，静脉给药时还会通过影响低氧性肺血管收缩及V/Q比而影响气体交换。心外科术后常用NO吸入的方法，它的起效时间快、半衰期短，对通气良好肺血管的扩张作用更佳，使通气不佳、存在分流、V/Q比极低部分的肺血流向通气良好的部位，改善氧合。前列环素及前列环素类衍生物有静脉制剂及雾化吸入制剂，雾化吸入的好处是避免了静脉应用导致的低血压反应。磷酸二酯酶5抑制剂应用过程中也要注意低血压的发生，且药物半衰期偏长。一些研究结果倾向于不建议在急性右心功能不全期间应用内皮素受体拮抗剂，因其使患者死亡率增加，笔者认为仍需要更多研究加以证实。

03

增加心肌收缩力：调整了前后负荷后我们再来心肌收缩力，维持好的心肌收缩力首先要有好的心肌灌注。与左心冠脉灌注发生在舒张期不同，右心在收缩及舒张期均有冠脉灌注，且右心压力越高冠脉灌注越低，因此在增强心肌收缩前应当加用缩血管药物使体循环平均压高于右室收缩压，维持右心的灌注。

理想的药物是会增加体循环血压及心肌收缩力而不增加肺循环阻力。但没有一个药物有以上全部的作用，相比之下去甲肾上腺素是右心功能不全伴低血压患者比较理想的药物，去甲肾上腺素主要作用α1受体收缩血管，有较弱的β1作用增加心肌收缩，且有动物试验证实去甲肾上腺素的β1激动作用可以改善右室肺动脉偶联。去氧肾上腺素会明显增加肺血管阻力且无正性肌力作用。小剂量的血管加压素可扩张肺循环，但大剂量会增加对儿茶酚胺的反应而升高肺阻力。多巴酚丁胺和米力农可改善右心室肺动脉偶联，强心扩张肺动脉，但应注意低血压的发生。因为右室收缩功能依赖于左心，在强心方面，不仅要强右心还要强左心。近年，钙离子增敏剂左西孟旦的应用也证实可以改善左心功能不全患者右室的收缩和舒张功能。药物调整不理想时，可以使用机械辅助的方式，让心脏休息等待其自我功能修复，要根据辅助装置特点、血流动力学改善情况、血流动力学及临床指征、循证医学证据等选择适当的辅助方法，成功的关键在于时机的把握及并发症的防控。

在治疗上要调理清楚在不断监测的基础上对前后负荷及收缩力进行调整，但不要忘记对于原发病的治疗一定要放在首位。

6.总结

右心室和左心室之间存在相互影响，在理解及处理右心功能不全时一定要把两者结合成一个整体。急性右心功能不全容量管理的目标在于改善器官灌注，补液及利尿过程加强监测。右心室对于后负荷的急性升高耐受性极差，在慢性肺及心功能不全患者中逆转肺高压比较困难，要把去除加重肺阻力升高的因素放在首位。在增加右心收缩力前应使血压高于右室压维持右冠满意灌注。积极治疗导致右心功能不全的原发病。

作者简介

杜雨

中医院外科术后恢复中心,主治医师

中国医师协会心脏重症专家委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员兼副秘书长

执笔撰写中国低心排血量专家共识。

《成人心血管外科术后ICU诊疗常规》，副主编。

《心胸重症监护》，译者。

主要从事成人心脏及大血管围术期管理，侧重于心脏及大血管术后重症患者的处理。

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