日本康复针对慢性心功能不全的运动处方

慢性心功能不全的心脏康复及运动处方的目的，不仅是提高运动耐量，而且包含提高生活质量、防止再次住院、改善长期预后，所以，康复计划中应包含以下内容：①运动处方②学习指导③咨询。由于慢性心功能不全患者的原因疾病及重症程度的差异，应当根据临床所见、运动负荷试验因人而异制定运动处方，慎重实施运动处方。原则上，应该从使用心电图监护仪的监视下运动处方开始，在确定了安全性后，调整成非监视下家庭运动处方。

所有患者在开始运动处方之前，必须请循环器官内科医师斟酌运动处方是否适用。

运动处方的适用范围为：处于稳定期的可控心功能不全，NYHA在Ⅱ～Ⅲ度的病例。关于”处于稳定期”，是指至少在过去的1周内无心功能不全的自觉症状（呼吸困难、易疲劳等）以及身体所见症状（浮肿、肺淤血等）的恶化。”可控的心功能不全”是指体液量被适当地管理。具体来说，是指无中度以上的下肢浮肿以及无中度以上的肺淤血。

运动处方的绝对禁忌

过去1周内心功能不全自觉症状（呼吸困难、易疲劳等）的恶化

不稳定心绞痛或低阈值（因平地慢走（2METs）诱发）心肌缺血

适合手术的重症瓣膜症、尤其是主动脉瓣狭窄症

重症的左室流出道狭窄（闭塞性肥大型心肌病）

未治疗的运动诱发型重症心律不齐（心室颤动、持续性室性心动速）

活动性心肌炎

急性全身性疾病或发热

运动处方为禁忌的其他疾病（中度以上的主动脉瘤、重症高血压、血栓性静脉炎、2周以内的栓塞症、严重的其他脏器障碍等）

运动处方的相对禁忌

NYHAⅣ度或静脉注射强心药使用中的心功能不全

过去一周内体重增加2kg以上的心功能不全

因运动引起的收缩期血压下降的病例

重度左室流出道狭窄

运动诱发性中度心律不齐（非持续性室性心动过速、频脉性心房颤动等）

高度房室阻滞

因运动引起的自觉症状的恶化（疲劳、头晕、大量发汗、呼吸困难等）

运动处方的非禁忌的情况

高龄

左室射血分数下降

安装辅助人工心脏（LVAS）的心功能不全

植入型除颤器（ICD）安装病例

关于NYHAⅣ度，不适合进行全身的运动处方，但可能适合进行局部、个别的骨骼肌训练。通常被认为是禁忌但又不一定是禁忌的情况中，可列举出年纪大、LVEF下降，安装了辅助人工心脏的心功能不全及ICD安装后。

报表表明，在心功能不全的运动处方中，因运动处方直接导致的致死性事件为0起，与普通的心脏康复相比，危险性并不高。作为可能发生的心脏事件，有低血压、心律不齐、心功能不全恶化等，但是，与运动处方不实施群相比，需要住院的心脏事件要少得多。根据我国最近的报告显示，在中等程度~重症心功能不全的运动处方中，作为脱离原计划的原因的心脏事件（心功能不全恶化、低血压、心律不齐）的发生频率为5%，需要运动处方暂时中止的心脏事件的频率为8%。

对于运动的种类而言，一般推荐有节奏的有氧运动，但是在肌力下降的病例中，通过同时进行低强度激励性运动，以期改善运动耐量。在决定运动强度时，不仅要根据当时的自觉症状与运动耐量数据，还要将左室功能、血液中BNP的变化、用药情况等的心功能不全重症程度及临床背景列入考虑范围，这一点很重要。开始时BNP在pg/mL以上的病例中，作为极低强度，有必要对运动处方开始后的心功能不全的变化进行密切观察。

运动的种类

步行（初期是在室内监视下），自行车测力计，轻度有氧体操，低强度肌力运动

不推荐心功能不全患者进行慢跑、游泳、激烈的有氧操

运动强度

开始初期

从室内步行50-80m/分钟×5-10分钟

或自行车测力计10-20W×5-10分钟左右开始

以自觉症状及身体所见为目标，大约花1个月的时间，慢慢增加运动时间及运动强度。

作为简便的方法，也有以安静时HR＋30bpm（β阻滞剂使用者为安静时HR＋20bpm）为目标的方法。

稳定期到达目标

最大摄氧量（peakV4O2）的40-60％水平或无氧代谢阈值（AT）水平的HR

心率预备能（HRreserve）的30-50％或最大HR的50-70％

在Karvonen公式（（最大HR－安静时HR）×k＋安静时HR）中，为轻度病例（NYHAⅠ～Ⅱ）时，k＝0.4-0.5，为中度病症～重症（NYHAⅢ）时，k＝0.3-0.4

Borg指数11-13（自觉性运动强度轻松至稍有不适）的水平

运动持续时间

从1次5-10分钟×1日2次左右开始，慢慢地增加到1日30-60分钟（1次20-30分钟×1日2次）

运动频率

每周3-5次（重症患者为每周3次，轻度病患也可增加至每周5次）

每周2-3次左右。还可同时进行低强度肌力运动

注意事项

开始初期的1个月，特别是低强度，要注意心功能不全的恶化

原则上，开始初期为监视型，稳定期监视型与非监视型（家庭运动）并用

过程中，留意自觉症状、体重、血液中BNP的变化

为安全有效地实施针对心功能不全的运动处方，有必要对过程进行监视及定期地重新制定运动处方。

提示运动处方中运动负荷量过大的指标有：

自觉症状（持续疲乏感，前一天的疲劳感残存、同一负荷量下，Borg指数上升2以上）

体重增加趋势（一周内增加2kg以上）

心率增加趋势（安静时或同一负荷量下心率上升10bpm以上

血液中BNP上升趋势（以上一次相比，上升pg/ml以上）

运动处方实施1~2周后，有出现伴随体重增加及淤血增加的暂时性心功能不全恶化的情况，但大多数情况下，可通过限制水分、利尿药的暂时性增量及运动量的暂时减少来处理应对。一个月后，稳定病例可过渡为家庭（非监视下）运动处方，但对于重症心功能不全，从确保安全及维持服从（医嘱）的观点来看，希望患者能同时进行间歇性的（大约每周一次）外来门诊型监视下运动处方。

经过3个月及6个月时，进行身体所见、运动耐量、心功能、血液检查等，评价运动处方的效果。将检查结果等传达给患者，并让他们认识到运动处方有效，这对增加患者动机、提供自我管理意识，有很重要的意义。6个月以后为维持期，指导患者通过继续实施稳定的运动处方，尽力维持良好的身体状况。

文章整理自：关于心血管疾病康复治疗的指导方针

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