聚焦长城会nbsp董建增教授慢性

讲者：首都医科医院董建增

编辑：咬骨钳

在长城-五洲国际心血管病会议上，首都医科医院董建增教授介绍了慢性心衰的药物治疗策略。

心衰治疗药物众多，每种药物治疗的靶点有所不同，下面逐一介绍每种药物如何应用。

各类利尿剂的作用机制

注：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

精氨酸血管加压素（AVP）受体拮抗剂

相关指南建议，无论是对射血分数保留（HFpEF）的心衰患者还是射血分数降低（HFrEF）的心衰患者，利尿剂治疗的适应证均为液体潴留（Ⅰ，C）。但这类药物对心衰患者的长期预后并无作用。

已有明确证据显示，ACEI可降低收缩性心衰患者的死亡、再住院和心梗发生率。但荟萃分析显示，对HFpEF心衰患者，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂并不降低其死亡率和住院率。

1、ACEI治疗要点

（1）对所有HFrEF（除有禁忌证或不能耐受）患者均推荐应用；

（2在与β受体阻滞剂联合应用时药效才能发挥最大程度作用；

（3）不应用于既往用药后出现致生命威胁的不良反应（如血管性水肿）或妊娠、计划妊娠的患者；

（4）谨慎应用ACEI的情况包括：患者收缩压（SBP）＜80mmHg、血清肌酐（Cr）＞3mg/dl、双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.0mEq/L；

（5）不同ACEI改善症状或对生存率的影响无显著差异；

（6）使用时应逐步增加剂量；

（7）初始治疗和1-2周内评估患者血钾水平和肾功能，以后应进行周期性复查；

（8）尽可能达到治疗靶剂量，如果不能耐受靶剂量，可选择中间剂量

（9）避免突然中断治疗。

2、ACEI指南推荐，见下表

研究显示，替米沙坦与雷米普利同效，且耐受性稍好；替米沙坦+雷米普利不优于雷米普利，且副作用增加。ELITEⅡ研究显示，氯沙坦50mg/d并不优于卡托普利50mgTid。

与ACEI类似，ARB也是从起始剂量逐渐增加剂量使用。

ARB指南推荐

ACC/AHA指南

C阶段

HFrEF

对不能耐受ACEI的患者，推荐使用ARB

Ⅰ

A

作为一线ACEI的替代治疗是合理的

Ⅱa

A

对于在用GDMT且持续有症状的患者，可考虑加用一种ARB

Ⅱb

A

常规联合ACEI、ARB和MRA可能有害

Ⅲ

HFpEF

为降低住院率，可考虑应用ARB

Ⅱb

B

ESC指南

HFrEF

NYHAⅡ-Ⅳ

对EF≤40%、不能耐受ACEI的患者（推荐联合β受体阻滞剂和MRA），以降低HF住院率和早期死亡率

Ⅰ

A

对EF≤40%，已经联合β受体阻滞剂和ACEI仍持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ），MRA不能耐受的患者，以降低HF住院率

Ⅰ

A

相关研究显示，β受体阻滞剂可降低HFrEF死亡、再住院和心梗发生率。但对于HFpEF患者，其疗效有限。αβ受体阻滞剂在大剂量时可能有益。

此外，荟萃分析显示，急性失代偿心衰患者继续使用β受体阻滞剂可降低住院死亡率、短期死亡率和短期复合终点（包括再住院率和死亡率）。

β受体阻滞剂指南推荐

ACC/AHA指南

B阶段

MI/ACS+EF降低，循证β受体阻滞剂预防心衰

Ⅰ

B

对所有EF降低者，应使用β受体阻滞剂预防心衰

Ⅰ

C

C阶段

HFrEF

对所有稳定的患者，推荐使用已被证明可降低死亡率的3种β受体阻滞剂中的1种

Ⅰ

A

HFpEF

应使用β受体阻滞剂控制高血压

Ⅱa

C

ESC指南

HFrEF，

NYHAⅡ-Ⅳ

对EF≤40%的患者，推荐与ACEI（或ARB，ACEI不能耐受）联合应用，以降低心衰住院率和早期死亡率

Ⅰ

A

常用的血管扩张剂包括肼苯哒嗪和硝酸酯等，是神经内分泌治疗前的重要治疗方法。ACCF/AHA心衰指南推荐，肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯推荐用于已经接受优化ACEI和β受体阻滞剂治疗的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级非裔美国HFrEF患者，以降低患病率和死亡率（Ⅰ/A）。如果HFrEF患者因低血压、肾功能不全或不能耐受药物而不能服用ACEI或ARB，可以给予肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯，以降低HF发病率和死亡率（Ⅱa/B）。

RALES研究显示，螺内酯可降低重度心衰患者的死亡风险，但其导致男性乳腺发育或乳腺疼痛的副作用较高。TOPCAT研究显示，螺内酯也不减少HFpEF患者主要复合终点事件。

另有学者对高选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮进行了研究，结果显示，依普利酮可减少急性心肌梗死后心衰患者的主要终点事件。ENPHASIS研究还显示，依普利酮还可降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院率。

需要注意的是，醛固酮受体拮抗剂治疗心衰受肾功能影响较大，因此应根据患者肾功能情况进行剂量调整。

我们都知道治疗心衰的金三角为ACEI+MRA+β受体阻滞剂，有学者研究了在上述常规治疗基础上增加ARB治疗，其结果显示会增加不良事件。

年，美国心衰治疗指南明确提出了GDMT的概念，使得心衰药物治疗更加规范化。其要点主要有以下几方面：

1、小变量滴定至靶剂量或最大耐受剂量

2、老年及慢性肾病（CKD）患者需要较多就诊和实验室监测；

3、严密监测患者生命体征，包括血压和心率随体位的变化，尤其是有体位性症状、过缓或低血压（80-mmHg）；

3、交替调整不同类药物（尤其是ACEI/ARB和β受体阻滞剂），对于血压高或正常或心率正常者滴定速度可加快；

4、监测患者肾功能/电解质，注意初始Cr会升高，但不一定停药，可请肾内科确定可耐受值；

5、增加剂量患者会有乏力、虚弱症状，但通常为一过性（持续数天），应监测生命体征；

6、不鼓励突然停用GDMT药物；

7、仔细评价其他控制心衰症状的药物（利尿剂、硝酸酯）；

8、遇到其他紧急情况（如呼吸道感染）可暂时调整GDMT剂量；

9、同时对患者、家属等进行教育。

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