脓毒症心功能不全

引言

心功能不全在脓毒症休克或脓毒症心肌病前三天的发生率为40-60%。它的认知、治疗和临床研究的焦点，都因缺乏共识定义而受阻。普遍认为，急性的或者慢性病急性发作的但可逆的心室功能不全，在超声心动图下是可视的。脓毒症的系统性和左右心室的互相依存意味着心功能受全局影响。

脓毒性心功能不全是由感染（炎症，毒素，线粒体功能障碍）减少了心肌灌注（血栓，血流分布不均）和引起的肺损伤（缺氧，高碳酸血症，肺不张）所致。

本文着重于静脉回流、心功能和血管张力三个方面。虽然非负荷依赖的参数已经解开了脓毒性心功能不全的复杂性，但是心室动脉的生理状态的偶联对这一看法形成了挑战。

许多问题仍有待解决，未来研究应着重于优化评估感染性心肌病的方法和直接治疗。

脓毒性心肌病的治疗需要心血管监测，包括平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP）和心输出量（CO）理论上应由超声心动图提供，超声心动图提供了许多额外的珍贵的心肌功能的信息。脓毒性心肌病治疗的终点必须是改善休克的定量指标，可能是器官功能依次评估（如生物化学和SOFA评分）和氧供/氧耗的匹配（乳酸，动静脉O2和CO2的浓度梯度，酸碱状态）。

静脉回流和心输出量

脓毒症静脉容量的增加，尤其是内脏血流，会导致平均充盈压的降低。直接的心肌损伤和/或持续的肺动脉高压相关的右室功能不全会增加CVP。肺动脉高压可能被脓毒症本身所致的肺血管功能不全诱发，或者因正压通气加重脓毒性肺损伤。静脉回流的压力梯度的减低导致心输出量的降低。

使用晶体液扩容来增加静脉回流和保证CO，仍是纠正低血容量的一线治疗。早期给予升压药可以增加它的疗效，来降低静脉血容量，治疗相对血容量不足。纠正低血容量可能会暴露脓毒性心肌病。

除了最初的液体复苏阶段，之后的进一步的容量治疗都应根据相应的心输出量是否增加而进行，从而避免液体负荷过重，因为血管麻痹、心律失常、肺动脉高压、左室舒张功能不全、右心室功能不全和心室-动脉解偶联会使得容量反应性失真。

心功能

左心室功能的减低，通常是指左室射血分数（LVEF）的减少，是脓毒性心肌病的特征，然而损害的程度和临床结果是有争议的。LVEF的评估依赖于容量，因此和负荷变化明显相关。脓毒症时，心室大动脉耦合良好意味着正常LVEF是持续血管麻痹所致。大约20%的脓毒症患者显示LV舒张功能不全可能与同时使用升压药和容量治疗有关。它并不总是与LVEF的降低有关，左室舒张功能不全的预后意义也不明确。

正如前面所提到的，右室功能不全是多方面的，并且可能是疾病严重程度的反映，且与临床预后有关。右室功能不全会掩盖并伴随左室功能不全。

越来越多的支持使用斑点追踪超声心动图来研究脓毒性心功能不全。同时这也是重症监护病房的技术挑战，该技术来评估心功能时较少的受到负荷的影响。

多巴酚丁胺是最常用的正性肌力药，来改善持续性休克扩容后的心输出量的不足，特别是当收缩功能不全限制了液体复苏的治疗。多巴酚丁胺或者其他儿茶酚胺刺激的不利影响，包括因相对或绝对的未纠正的低血容量合并继发于脓毒性血管麻痹的低后负荷，易导致左室流出道梗阻。这说明了对心输出量监测和或超声心动图指导治疗的必要性。多巴酚丁胺在大剂量使用时，具有促炎和免疫抑制剂和增加绝对死亡率的效果。钙离子增敏剂左西孟旦是一种变力扩血管药，实验研究证明它具有免疫调节，抗凋亡和抗氧化性能。根据最近的meta分析和正在进行的LeoPARDS研究它可能将成为一种替代多巴酚丁胺的药物。动静脉体外膜肺（ECMO）对于治疗承认脓毒性休克无反应心功能不全，虽然很罕见，但可以考虑在早期、难治性严重心功能不全或者对变力性药物反应不佳的患者中使用。

表1.脓毒性心肌病的主要特点，治疗和未解决的问题

LVEF左室射血分数，S(c)VO2混合或中心静脉血氧饱和度，CO心输出量，CVP中心静脉压，RV右心室，LV左心室，e′舒张早期二尖瓣环的最大流速，E/e′舒张早期二尖瓣血流最大流速和二尖瓣环的比例，Sm收缩期三尖瓣环运动最大速度

aInodilatortherapy左西孟旦用于提高LV和RV功能已经初步报道，但需考虑它对血管扩张和半衰期延长的不利影响

bVAECMO仅在少数研究报道，有待进一步证实

血管张力和动脉压

通过使用升压药物来增加心脏后负荷，可能会使心功能不全显现，因为在低的后负荷的情况下是心功能不全是难以发现的。血管麻痹且射血分数正常的高动力脓毒症状态对预后不利。脓毒性休克中，心脏的因素要小于由于血管张力异常所致的器官灌注不均。没有证据能够定义在脓毒性休克中的最佳动脉压。在既往没有冠脉疾病的情况下，脓毒症心功能不全不单单跟冠脉灌注不足相关，舒张压也不只是反映血管张力。去甲肾上腺素仍是升压药物的首选，但早期增加小剂量的血管加压素，在不太严重的脓毒症患者中可以考虑使用。对儿茶酚胺的快速耐受并诱发了心律失常，限制了这些药物在升高动脉压中的使用。使用替代性升压药如selepressin，在近期的两个实验(NCT,NCT)中均有报道，备受







































白癜风皮肤
中医治疗白癜风哪里好