论三阶九段法在培养冠心病介入医师中的

论「三阶九段法」在培养冠心病介入医师中的应用

宋现涛，吕树铮

（首都医科医院心内科，北京，

提高冠心病患者的救治水平，医师培训是关键。本文在个人大量手术量的基础上结合培训自己科室医师的经验，总结出「三阶九段法」的培养模式，循序渐进地将一名心内科医生培训成为一名合格的冠脉介入医师。

三阶九段法；介入医师；培训；冠心病

CA15-

根据原卫生部心血管防治中心《心血管疾病报告（年度）》，尽管我国冠心病的发病率逐年递增，但其中能够得到充分救治的冠心病患者不足1%。而且冠脉介入手术例数的增长，也对冠脉介入医师的培训提出了严格的要求，尽管之前卫生部医政司已经制订了《心血管介入医师准入制度》，医院的级别、相关硬件设施、年手术例数以及个体介入医师需要达到的年手术量提出了要求，而对于一个个体医师如何将其培训为一名合格的冠脉介入医师并无明确规定或建议。

吕树铮教授作为我国最早开展冠脉介入技术的四位专家之一，在个人大量手术量的基础上（累积超过1万例），结合培训自己科室医师的经验，总结出采用「三阶九段法」，将一名心内科医生培训成一名合格的冠脉介入医师。「三阶」分别指初级、中级和高级阶段，「九段」指每个阶段根据需要掌握的内容又分为三个层次，总共九段。其内容的实质是循序渐进、由简单到复杂，每经历一个层次，受培训医师都会建立起足够的信心，最终成长为一名合格的冠脉介入医师。「合格」的理念应该是：一不伤害病人；二能为病人带来获益（生存获益／生活质量获益）。

一、初级阶段

冠脉造影及准PCI级

第一段：冠脉造影级

此级别也就是一个心内科医生刚刚开始接触冠脉介入，通常对此阶段的医生培训包括以下几方面内容：

（一）熟练掌握冠状动脉的解剖、不同冠脉分支的血管供血区域。

（二）熟悉冠脉造影的程序：包括消毒、铺无菌巾、放射防护。

（三）掌握股／桡动脉局部解剖，学会动脉穿刺，强烈建议先学习股动脉穿刺，在股动脉穿刺熟练、经股动脉操作造影导管熟练以后，再行桡动脉练习；了解入径相关并发症的发生原因及处理，重在预防。

（四）学会打造影剂（先踩脚闸一注射造影剂一控制时间）：如何避免打入气体；推注造影剂的力度及时间、控制造影剂的量；X线曝光时间等。了解并掌握不同类型的造影剂的原理及相关使用注意事项。

（五）熟悉冠脉造影的体位：要求能够画出左右冠脉及其分支在不同体位上的走行方向；能够解释每个体位重点观察的血管部位。

（六）能评估冠脉解剖、生理、病理、狭窄程度。

（七）掌握冠脉开口异常的造影：熟练使用AL等特殊形态的造影导管。掌握CABG术后患者的冠脉造影。

此阶段从受培训医师跟着第一术者上台到独立熟练完成冠脉造影，大概需要经历1～2年或累计完成冠脉造影例以上。

第二段：准PCI1级

此级别一般是由PCI第一术者带着接受培训的医师同台手术，要求受培训医师初步掌握以下内容：

（一）能够熟练将导引导管(GuidingCatheter，GC)放到位（包括起源异常、特殊导管～AL、AR、XB/EBU…）：要求了解不同GC的特点及操作要点。

（二）要求球囊从逐渐到位到一次到位(第一次造影剂证实球囊位置与病变位置±2mm)：培训术者记忆病变位置的能力。

（三）能正确选择球囊直径、长度；掌握球囊压力顺应性表。

（四）能正确根据病变情况合理选择支架长度、直径、压力；了解不同类型支架的结构特点。

（五）准确植入支架，如何根据造影、分支、骨性标志等进行支架精确定位。

建议此阶段需要接受培训医师与带教老师同台50～例手术。

第三段：准PCI2级

此级别是在上一级别基础上，受培训者已经能够熟练操作指引导管到位、球囊／支架定位比较准确，开始严格培训指引导丝(GuideWire，GW)的操作，此级别是关键，要求受培训者了解指引导丝的基本特性、指引导丝头端的塑形、如何协调使用双手借助旋钮(torque)操控（前进／后退）指引导丝。要求掌握以下内容：

（一）结合不同体位下血管的走行，要求对于没有病变的血管段，指引导丝通过时尽量不注射造影剂。

（二）先尝试右冠状动脉(RightCoronaryArtery，RCA)、再尝试前降支(LeftAnteriorDescendingartery，LAD)，最后尝试回旋支(LeftCircumflexartery，LCX)，主要是基于不同血管的分支多少而考虑，由易到难。

（三）可将指引导丝（直径0.”）放入二支分支血管。

（四）能独立做单支病变(20mm，无钙化，重度扭曲)（顺序RCA～LAD～LCX，由易到难）。

此阶段甚为关键，受训者是否养成良好的指引导丝操控习惯完全取决于此阶段带教老师的培训，而习惯一旦养成日后很难再改变。此阶段建议接受培训医师与带教老师同台不少于50例手术。

二、中级阶段

独立PCI级

第四段：独立PCI1级

进入此阶段，作为独立的第一术者要求在整个手术过程中具备把握全局的能力，术前作出精确判断，术中治疗策略的选择（PCI或者CABG），对于术中可能会出现的并发症有所预计，对于术中出现的并发症要能够及时准确判断并给予相应有效的处理。要求受训者掌握以下内容：

（一）能独立做急性心肌梗死（acuterSTsegmentElevatedMyocardialInfarction，STEMI）急诊PCI（单支病变），会正确有效地使用不同的血栓抽吸导管。了解并掌握不同类型血栓抽吸导管的基本原理及使用操作技巧。

（二）掌握IABP的原理及使用时机。

（三）能够及时处理介入相关并发症（心律失常、急性左心衰、血栓、气栓、无复流、外周血管并发症等）。

（四）会合理使用相关药物。

此阶段是建立受训者作为第一术者自信心的关键阶段，每一次正确而成功的处理会使受训者的自信心逐渐增强。此阶段建议受训者作为第一术者手术不少于50例。

第五段：独立PCI2级

经过了上述阶段的训练和培养，受训者建立了一定的自信心，可以开始尝试处理一些相对复杂的病变，此阶段要求掌握以下内容：

（一）会做2支以上血管病变，能够对患者的治疗策略、风险评估做出比较准确的判断，明确处理不同病变的先后顺序。

（二）能够采用Cross-over技术和经典Crush技术处理简单分叉病变，学会re-wire导丝技术，能够完成对吻球囊扩张。

（三）掌握多个支架植入的原则，能植入长支架，明确多个或长支架的弊端。

此阶段，因为受训者可以开始独立PCI并能处理一些相对复杂的病变，心理上产生一些变化，有时会放松警惕，容易出现并发症。因此作为受训者应时刻保持高度警惕。

第六段：独立PCI3级

进入此阶段，要求掌握比较复杂的病变处理和不同的术式以及不同介入器械的联合使用：

（一）掌握分叉病变的T支架术和DK-Crush术式，了解re-wire导丝进远角和近角的区别和产生的不同即刻效果，掌握分别从近端或远端支架网眼re-wire导丝技巧。

（二）掌握扭曲血管病变的处理技巧，了解指引导管被动、主动支持的概念：了解并掌握不同形态指引导管的选择与操作技巧；掌握深插不同形态指引导管(deepseating)获得强主动支持力的技巧：掌握双导丝技术(buddywire/buddyballoon)、球囊铆定技术(anchorballoon)、5in6技术等在扭曲血管病变中的应用。

（三）掌握钙化病变旋磨技术，能够预防旋磨技术可能产生的并发症。

三、高级阶段

复杂高危PCI级

第七段：高级阶段1级

在该阶段，要求术者能够熟练应对冠脉介入术中的一些常见复杂病变，如钙化、扭曲成角、简单慢性完全闭塞病变(ChronicTotalOcclusion，CTO)、桥血管病变等，并能够熟练掌握腔内影像学技术及功能学评价优化PCI治疗效果。

（一）掌握分叉病变Culotte技术，掌握re-wire指引导丝进近角及远角产生的不同后果。

（二）掌握IVUS、OCT、FFR技术在PCI中的应用及图像分析，熟悉不同影像学及功能学检查技术的原理及操作注意事项。

（三）能够成功开通闭塞时间3个月、闭塞段2cm的CTO。掌握亲水涂层指引导丝和锥形尖端缠绕型指引导丝的特性、头端塑形技巧以及操作要点。

（四）大隐静脉桥(SaphneousVeinGraft，SVG)血管病变，掌握不同类型血管远端保护装置原理及使用技巧。

第八段：高级阶段2级

进入此阶段，要求术者掌握以下内容：

（一）左主干病变、无保护左主干病变的介入治疗策略评价及手术操作技巧。

（二）三支血管病变、弥漫病变的介入治疗：明确PCI和CABG的选择策略，完全血运重建与部分血运重建，处理不同血管病变的先后顺序，分次PCI等。

（三）能够处理闭塞时间3个月、闭塞端2cm、有残端的CTO病变，成功率应该在80%以上。

第九段：高级阶段3级

进入到PCI最高阶段，术者建立起了强大的自信心，有能力及把握处理绝大部分的冠脉病变，更为重要的是策略的选择与熟练技巧相结合，能够为患者带来最大程度的获益。

（一）针对闭塞时间半年、闭塞段3cm、齐头闭塞、闭塞端有分支血管、闭塞端远段为分叉血管、闭塞段内有严重钙化扭曲的CTO病变，成功率应该超过80%；对于钙化、扭曲的CTO病变，能够联合使用不同导引导丝、分别采用正向／逆向技术或者联合使用正向／逆向技术予以成功开通。掌握平行导丝技术、导丝从假腔到真腔技术、CART和reverseCART等技术。

（二）有严重合并症以及心外科拒绝手术的冠心病患者的介入治疗：合并出血性疾病、严重心功能不全(EF20%)、肾功能不全、脑血管疾病、肺功能不全、肝功能障碍、外周血管疾病等。

到达此阶段，术者已经熟练掌握使用不同器械处理各种复杂病变、高危患者：如何能够让患者在手术中得到最大的获益应该是所有冠心病介入医师最终的追求目标。

在冠脉介入诊疗的教学中，首先强调基础知识要打牢，包括：冠脉的解剖走行、不同体位下冠脉血管的走行、冠心病相关无创诊断、冠心病相关并发症的识别与处理等。只有基础知识牢固了，开始冠脉介入诊疗技术的学习才能有的放矢。其次，把冠脉诊疗技术进行分级，有助于不同层次学习者明确自己目前的水平，在学习具体的技术时具有明确的针对性，循序渐进，由易到难，而不是遇到什么病人病变都做，有助于保证手术的安全有效，同时减少因为一开始就处理复杂病变失败带来的挫败感，影响医生的成长。最后，采用三阶九段法并加以推广，结合我国原卫生部颁布的相关规定，有助于进一步规范我国广大冠脉介入医生的行为，保障冠心病患者的医疗安全。

8年7月我国卫生部颁布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，这是一部政府对心血管行业技术规范的法律性文件。卫生部认证和公布了首批心血管诊疗培训基地，参考国外成熟的体系模式确定了培训大纲和教程，组织专家编写了规范化教材。在具体实施过程中，由一名合格的心血管内科医师成长为合格的冠脉介入医师，需要受培训者首先具备强大而扎实的大内科临床基本功，在接受培训的阶段，由简单到复杂，循序渐进，在保证高成功率的同时建立起强大的自信心；整个培训过程中，策略与技巧并重，需要受培训者在比较大的心脏介入中心接受大量的实践操作，总体培训时间应该不少于1年为宜。从整体的培训思路来看，保证受培训者每个级别的成功操作及规避并发症的发生，是该培训体系的核心。

（略）

本文原发表于年《首都医科大学学报》（社会科学版）