本期作者简介
毕业于浙江大学医学院，医学硕士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。
本期指导作者简介
丁亚辉，医院心血管内科主任医师，科副主任，浙江省医坛新秀，硕士生导师，年度最佳医生和最佳下沉专家。担任浙江省康复医学会心脏介入与心衰康复专业委员会副主任委员，浙江省医学会血栓与止血分会青委会副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会青年委员。主要从事冠状动脉介入诊疗技术，完成超例手术。曾赴美国、日本、以色列等国家学习。目前主持省级课题1项，厅级课题3项。以第一作者、通信作者（含共同）在国内外期刊杂志发表论文20余篇。授权国家实用新型专利4项。
由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的冠状病毒肺炎（COVID-19）仍然是大流行性疾病，具有高发病率和高死亡率。越来越多的证据表明心肌损伤是COVID-19相关的并发症之一，发生率约为7.2%-12%。心肌损伤增加了死亡风险，然而心肌损伤的临床特征尚不明确。本研究探讨心肌损伤标记物对院内死亡的预测价值。方法：研究纳入了年1月1日至2月23日，例实验室确诊为COVID-19医院患者，排除了轻症病例（例）、重复病例（例）和信息不全病例（例）后，例重度COVID-19病例（死亡，62例；幸存者，例）被纳入最终分析。这些患者中位年龄为63岁（IQR，50-72岁），48%为男性，从出现症状、入院到随访结束的中位时间分别为23天和17天。最常见的主要合并症是高血压（29.7%），其次是糖尿病（14.5%）、冠心病（8.9%）、慢性肾病（4.2%）、慢性阻塞性肺疾病（3.4%）、癌症（3.4%）、慢性心力衰竭（3.3%）、脑血管病（3.3%）和心房颤动（1.0%）（表1）。
死亡组与幸存组临床特征比较
死亡组年龄较大，男性占比较幸存组高，死亡患者中高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能衰竭、慢性心脏病、脑血管病比例较高（P0.05）（表1）；然而，包括慢性阻塞性肺疾病、癌症和房颤在内的其他合并症在两组间的分布相似（P0.05）。体外膜肺氧合和连续性肾脏替代治疗在死亡组更高（P＜0.）。抗病毒治疗的使用比例在组间分布相似，但在死亡患者中免疫球蛋白、糖皮质激素和抗生素的使用率较高（P0.）。
大多数死亡患者在入院时即出现异常的实验室结果，如白细胞计数、中性粒细胞比率、AST、肌酐、C反应蛋白和降钙素原（PCT）水平升高。死亡组所有心肌损伤标记物均显著高于幸存者，包括CK-MB、MYO、cTnI和NT-proBNP（P0.，表2）。
呼吸功能迅速恶化是死亡的主要原因，其次是心血管并发症。研究总结了死亡相关并发症的分布，包括ARDS（98.4%）、急性呼吸衰竭（90.3%）、急性心肌损伤（30.6%）、急性心力衰竭（19.4%）、多器官衰竭综合征（9.7%）、休克（6.5%）和猝死（1.6%）。
心脏指标对院内死亡率的预测价值
ROC曲线分析确定CKMB、MYO和cTnI对重症COVID-19患者院内死亡的预测价值（图2）。ROC曲线下面积（AUC）分别为0.87（95%CI，0.81-0.93）、0.88（95%CI，0.83-0.93）和0.92（95%CI，0.87-0.96），均具有显著的敏感性和特异性（P0.）。CK-MB、MYO和cTnI的界限浓度分别为2.2ng/mL、73lg/L和0.ng/mL。
在Kaplan-Meier分析中，基线CK-MB[49/（41.9%）vs.13/（2.3%）；P0.]、MYO[53/（29.1%）vs.9/（1.8%）；P0.]、cTnI[51/（38.3%）vs.11/（2.0%）；P0.]在界限浓度以上，与较高住院死亡率相关（图3A）。研究者做了一个等高线图来确定心脏标记物水平、年龄和死亡率之间的关系。结果表明，CK-MB、MYO和cTnI的初始水平越高，死亡率越高，这一点在老年患者中表现得越明显（图3B）。
通过多变量Cox回归分析住院死亡率的危险因素，根据模型1（图4A）中的ROC临界点（CK-MB、MYO和cTnI）和第99百分位参考上限（PCT、C-反应蛋白和NT-proBNP），将这些生物标记物的值转换为分类变量，所有生物标记物在模型2中分别保持为连续变量（图4B）。在多变量Cox模型1中，CK-MB2.2ng/mL（HR，6.62；95%CI，2.49-17.59；P0.）；cTnI0.ng/mL（HR，4.56；95%CI，1.28-16.28；P=0.），NT-proBNPpg/mL（HR，3.12；95%CI，1.25-7.80；P=0.）为危险因素。在多变量模型2中，年龄（HR，1.04；95%CI，1.00–1.07；P=0.），C反应蛋白（HR，1.01；95%CI，1.00–1.01；P=0.），MYO（HR，1.00；95%CI，1.00–1.01；P0.）、cTnI（HR，1.25；95%CI，1.07–1.46；P=0.）和NT-proBNP（HR，1.00；95%CI，1.00–1.00；P=0.）是死亡的危险因素（图4B）。
心肌损伤的发生率及预测因素
入院时有例（15.8%）患者伴有心肌损伤。心肌损伤患者比无心肌损伤的患者年龄大，合并症多，实验室检查异常多（表4）。死亡患者心肌损伤的发生率高于存活患者（75.8%vs9.7%；P0.）。心肌指标分布特征的等高线图显示，这些生物标记物在死亡患者中较高（图5A）。在入院至死亡期间，死亡组的心脏指标呈动态变化，尤其是CK-MB和cTnI水平（图5B）。单因素logistic回归分析显示，男性、高龄、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能衰竭、慢性心力衰竭、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、高水平PCT和C反应蛋白是心肌损伤的危险因素（表5）。在多变量logistic回归分析中，男性、糖尿病、慢性心力衰竭、脑血管病和PCT不再是预测因素。
结论：
心肌损伤在严重COVID-19患者中并不少见。cTnI和CK-MB水平可预测住院死亡风险，心肌损伤与高龄、炎症反应和心血管相关的并发症有关。之江心学评述：早在新冠肺炎开始爆发的2月中旬，专家们就发现与年的SARS相比，新冠肺炎患者心脏受到的攻击非常厉害，所以救治起来的难度比以前要大。当时《柳叶刀》杂志发表的针对41名确诊新冠病毒感染患者的分析也提示有12%的患者出现了急性心肌损伤。可能产生损伤的机制包括低氧血症、严重的炎症反应、应激和ACE-2等。
我们甚至可以在媒体看到部分病例在看似病情不严重的情况下或者在恢复过程中突发猝死，这可能与病毒感染引起的心肌收缩，诱发恶性心律失常、斑块破裂等情况有关。
因此加强对新冠病毒感染者的心肌损伤情况进行密切监测十分必要，有利于降低病死率。
参考文献
Characteristicsandclinicalsignificanceofmyocardialinjuryinpatientswithseverecoronavirusdisease，EuropeanHeartJournal()41,–医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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